上海某社区糖尿病人群视力损伤及视网膜病变的现况研究

朱瑜洁 陆琼

摘 要 目的：了解上海社區糖尿病（DM）患者的视力损伤及糖尿病视网膜病变（DR）患病情况和相关因素。方法：于2017年5-6月选择上海五里桥社区的937名DM患者作为调查对象，其中男性435人，女性502人，平均年龄（68±7）岁。通过检查获得视力、眼底照相、化验及体征资料，采用糖网远程筛查系统进行DR诊断。结果：根据日常生活视力，盲和中重度视力损伤的检出率分别为1.1%和8.0%；根据小孔视力，盲和中重度视力损伤的检出率分别为1.1%和4.1%。对773例眼底照相DR分级发现，DR的患病率为28.6%，其中轻、中、重度非增生性及增生性DR依次占25.8%、66.1%、6.3%及1.8%。Logistic回归分析显示空腹血糖、尿白蛋白与尿肌酐比值与DR相关。结论：社区DM居民中DR患病率较高，定期筛查、早期发现至关重要。提示需要重视可控危险因素的管理，预防糖尿病慢性并发症的发生。

关键词 糖尿病；视力损伤；糖尿病性视网膜病；患病率

中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）16-0039-04

Study of the status of visual impairment and retinopathy in the diabetic population in a community in Shanghai

ZHU Yujie， LU Qiong

（Ophthalmology Department of Luwan Branch of Ruijing Hospital， Shanghai 200023， China）

ABSTRACT Objective： To understand the visual impairment and related factors of diabetic retinopathy（DR） in patients with diabetes mellitus（DM） in a community in Shanghai. Methods： From May to June 2017， 937 DM patients from Wuliqiao Community， Shanghai were selected as the survey subjects， including 435 males and 502 females， with an average age of（68±7） years. Visual acuity， fundus photography， laboratory tests and signs data were obtained by the examination and the sugar network remote screening system was used for DR diagnosis. Results： According to daily vision， the detection rates of blind and moderate to severe visual impairment were 1.1% and 8.0%， respectively； according to small hole vision， the detection rates of blind and moderate to severe visual impairment were 1.1% and 4.1%， respectively. According to the DR classification of 773 cases of fundus photography， the prevalence of DR was 28.6%， and among them， mild， moderate and severe non-proliferative and proliferative DR accounted for 25.8%， 66.1%， 6.3% and 1.8%， respectively. Logistic regression analysis showed that fasting blood sugar， urinary albumin and creatinine ratio were correlated with DR. Conclusion： The prevalence of DR is high among community DM residents， so regular screening and early detection are very important. It is suggested that attention should be paid to the management of controllable risk factors to prevent the occurrence of chronic complications of diabetes mellitus.

KEY WORDS diabetes mellitus； visual impairment； diabetic retinopathy； prevalence

糖尿病是当前威胁人类健康最重要的慢性非传染性疾病之一。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者[1]。2010年我国18岁以上人群糖尿病患病率为9.7%，可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[1]。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是当今成人主要的致盲眼病，约20%～40%的成年2型糖尿病患者出现DR[1]。DR的患病率随着糖尿病病程的延长而逐年增加，致盲率也逐年升高[2]。早期发现和及时治疗可能是唯一有效的降低糖尿病患者致盲的方法[3]。

本研究以上海市居民云健康慢病管理系统及DR远程筛查系统为基础，旨在调查上海五里桥社区糖尿病患者视力损伤情况和DR的发生情况及相关因素，为糖尿病社区综合防治和在线管理提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

于2017年5-6月对上海市黄浦区五里桥社区已纳入慢病档案管理的糖尿病患者进行横断面流行病学调查，最终共获得937人的知情同意书和临床相关资料。其中男性435人，女性502人，年龄为36～90岁，平均年龄为（68±7）岁。

在937例1 867眼（有7例的7眼为义眼）的视力资料中共采集眼底照920例（1 818眼），其中342眼（18.8%）的眼底照片可能因屈光介质混浊或瞳孔过小影响眼底成像，被阅片者评估为清晰度不足以进行DR分级，最终773例纳入DR分级统计。其中男性365人，女性408人，年龄为36～90岁，平均年龄为（67±7）岁。

1.2 方法

所有调查对象取空腹肘静脉血及尿液进行实验室检测，并进行体格检查及眼科检查。现场工作在上海五里桥社区卫生服务中心完成。

1.2.1 体格检查

体格检查包括体征检查和实验室检验。体征检查内容包括测量身高、体重、腰围和血压，计算体重指数（BMI），检查足外观、溃疡、足感觉（10 g尼龙丝）、震动觉（128 Hz音叉）及足部动脉搏动情况。实验室检验内容包括空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿白蛋白与尿肌酐的比值（尿ACR）。

1.2.2 眼科检查

（1）视力检查。主要是远视力的检查，采用国际标准视力表，在室内自然光下，检测日常生活视力，即若受检者未戴眼镜则查裸眼视力；已配戴眼镜者则查矫正视力。对于视力<0.6者，戴小孔镜，记录小孔视力，并假定这样的小孔视力是大规模流行病学调查中所能获得的最好矫正视力。视力记录为受检者所能正确读出的最小字母一行的字号。（2）眼底照相。摄片要求是在不散瞳状态下，每只眼常规拍摄2张照片，1张覆盖以视神经为中心的眼底鼻侧区域，l张覆盖以黄斑为中心的眼底颞侧区域。实际拍摄中，需要调整拍摄模式，直至照片最清晰为止。由社区医师拍摄眼底照后上传筛查系统，由上级医院眼科医师远程阅片，由1名主任医师对其中约10%的阅片结果进行审核，保证准确率。阅片医师均参加全市糖网筛查项目眼底阅片考核，达到90%以上准确率者方具备阅片资格。

1.3 诊断标准

（1）糖尿病肾病。参考多项研究，以尿ACR作为对糖尿病患者早期肾损伤的筛查指标，以尿ACR>30 mg/g被评估为筛查结果阳性[1，4-7]。（2）糖尿病足。如发现足部有溃疡、皮肤颜色变化，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，或感觉、震动觉异常，可被评估为筛查结果阳性[1]。（3）糖尿病视网膜病变。诊断采用2002年美国眼科学会建议的国际临床DR严重程度分级标准：无明显视网膜病变（无DR）、轻、中、重度非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR）及增生性糖尿病视网膜病变（PDR）[8]。本研究中，对于同一患者，DR的诊断结果以病变严重侧眼为准；若其中1眼未采集眼底照或成像模糊，则以可读片侧眼为准；若双眼均无清晰眼底照，则该类患者不纳入DR分级，统计时记为其他组。盲与中重度视力损伤的分类采用WHO关于视力损伤的标准：中重度视力损伤是指视力较好眼的视力<0.3，而≥0.05；而盲指视力较好眼视力<0.05[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 视力损伤和DR患病情况

根据日常生活视力和视力损伤标准，双眼盲和中重度视力損伤的患病率分别为1.1%（10/937）和8.0%（75/937）。根据小孔视力和视力损伤标准，双眼盲和中重度视力损伤的患病率分别为1.1%（10/937）和4.1%（38/937）。

有773例纳入DR分级统计。按诊断标准，DR的检出率为28.6%（221/773）。在DR者中，有轻、中、重度NPDR病变的人数分别为57人，146人，14人，分别占25.8%、66.1%、6.3%；有PDR病变的人数为4人，占为1.8%。

2.2 不同DR程度的视力损伤患病情况

按日常生活视力评估，不同DR程度的视力损伤患病率差异有统计学意义（P<0.05），当DR达到中、重度NPDR及PDR时，视力损伤患病率高于无DR组，两两比较发现，无DR组与中度NPDR、其他组的差异有统计学意义（P<0.05）。按小孔视力评估，不同DR程度的视觉损伤患病率差异有统计学意义（P<0.05），当DR达到PDR时，视力损伤患病率高于无DR组，两两比较发现，无DR组与PDR、其他组的差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 DR发生的相关危险因素分析

单因素分析显示，DR组及无DR组在性别、年龄、BMI、腰围、总胆固醇、三酰甘油、糖化血红蛋白的差异均无统计学意义（P>0.05）。DR组的空腹血糖及尿ACR均高于无DR组，差异有统计学意义（P<0.05）。DR组糖尿病肾病筛查阳性率高于无DR组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。进一步行多因素 Logistic回归分析显示，DR的发生与空腹血糖及尿ACR相关（OR=1.212，95%CI为1.311～1.300，P<0.001和OR=1.000，95%CI为1.000～1.001，P<0.05）。

3 讨论

据世界卫生组织估计，2005到2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5 577亿美元。而近年的多项调查表明，无论是欧美发达国家还是发展中国家，糖尿病控制状况均不容乐观[1]。因此，我国已经十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病的防治工作。随着国家“互联网+”行动计划实施，国家卫生计生委重点探索在线医疗卫生服务新模式[10]。近20年来，国内外多项研究将远程医学结合免散瞳眼底照相机用于DR的流行病学调查，证实建立社区DR远程筛查系统有利于DR的早期诊治[11-16]。而且远程医疗有方便糖尿病患者早期和及时地检查、降低医疗成本、减少检查时间等优势。本研究正是在这样的背景和条件下进行的。

本次研究结果显示，按日常生活视力，社区糖尿病患者的双眼盲和低视力的患病率分别为1.1%和8.0%，与文献报道结果接近[17-19]；使用免散瞳眼底照相筛查DR患病率为28.6%，与上海北新泾街道报道的27.3%[20]，北京德胜社区报道的31.6%[21]相似。本研究还发现，轻度NPDR与无DR组的视力损伤情况无明显差异，符合DR病早期缺乏症状，容易延误病情的特点。研究过程发现，DR远程筛查系统尚有不足：（1）对小瞳孔及屈光介质混浊的眼底病变诊断上有困难，本研究中有18.8%的眼底照清晰度不足以进行DR诊断；（2）视网膜微血管瘤检出敏感率较低，并且不易鉴别视网膜微血管瘤和出血点、渗出和玻璃膜疣，这可能是造成本次研究中度NPDR明显多于轻度NPDR而与同类研究[20-22]不符的原因；（3）可拍攝到的眼底图像范围有限；（4）不易发现视网膜内毛细血管异常和新生血管。虽然DR远程筛查系统存在一定局限性，但仍是筛查DR的优良工具，在具体工作中，需要充分掌握筛查操作，严格执行筛查标准，加强社区卫生服务中心与上级医院眼科专科的合作与沟通，对于眼底读片诊断有困难的患者可通过及时转诊做进一步检查来弥补。

本研究发现，DR组的空腹血糖、尿ACR均高于非DR组，提示DR与血糖状况相关外，与尿ACR也密切相关。研究资料显示，尿ACR能监测尿蛋白的排泄情况，而尿微量白蛋白排出增高与视网膜病变的发展程度相平行[5，7]，与本研究结论一致。另有文献显示，DR和糖尿病病程、年龄、血压水平、糖化血红蛋白、血脂紊乱相关[23-28]，但本研究未得出类似结果，可能与DR筛查方式和样本量不同有关。本研究由于病史不全而未对病程进行分析。本次研究结果显示，DR组患者的糖尿病肾病筛查阳性率较高，提示糖尿病的不同并发症之间有着一定联系，有同样的危险因素或相似的致病机理。因此如果出现一项并发症，更需要加强其他并发症的筛查和共同危险因素的控制。本研究中糖尿病肾病及糖尿病足筛查阳性率分别为35.6%和30.4%，对于这些患者需转诊至上级医院进一步专科检查。

总而言之，DR是糖尿病常见的慢性并发症，早期无明显症状，晚期可致盲。定期筛查、早期发现至关重要。社区DR远程筛查系统整合了不同资源，发挥了综合医院的专业优势，提升了社区卫生服务机构的服务能力，顺应了医改要求，使糖尿病社区防治工作更加深入和全面。本次研究为糖尿病社区防治、在线管理系统的推广和优化、以及DR防盲工作提供了一些相关的临床证据。

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