椎管内外沟通性肿瘤手术治疗方法和临床疗效评价

樊宇耕，米 良，寇 欣，杜宏瑞，白小飞，杨海贵

(延安市人民医院神经外科，陕西 延安 716000)

椎管内外沟通性肿瘤是一种特殊类型的椎管肿瘤，通过椎间孔生长累及椎管内外，常呈“哑铃”状结构，约占椎管肿瘤的15%～38%[1-2]。其多数为良性肿瘤，以神经鞘瘤多见，可发生于脊柱椎管内各个部位，以颈段椎管好发。其临床症状主要以神经根和(或)脊髓受压后出现疼痛、感觉障碍、运动障碍和括约肌功能障碍。此外，约有35%～50%椎管内外沟通性肿瘤可引起椎体骨质结构的破坏[3]。近年来随着显微手术技术的发展进步，手术完整切除仍是目前治疗椎管内外沟通性肿瘤的最有效方法，同时利用脊柱内固定技术有效维持术后脊柱的稳定性也逐渐被重视。

延安市人民医院神经外科自2015年1月至2018年10月期间，经全麻后正中入路显微镜下手术治疗椎管内外沟通性肿瘤16例，随访观察手术疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析16例椎管内外沟通性肿瘤患者的临床资料(见表1)，其中男7例，女9例，年龄15～69(44.2±20.6)岁，病程1～36(P50=10.5)个月；术后随访时间3～24(P50=16.5)个月。临床表现：16例患者有不同程度的神经系统症状及体征，肢体或躯体感觉异常14例，其中神经根刺激性疼痛10例，肢体麻木12例，感觉减退或消失12例，下肢运动障碍伴有肌力减退8例，大小便功能障碍2例。术前查体按美国脊髓损伤学会(American spinal injury association，ASIA)观察指标，感觉评分(180.25±78.75)分、运动评分(82.35±28.75)分。

1.2 影像学资料

所有患者术前均行脊柱X线、CT三维重建、MRI(平扫+增强)等检查，能清楚显示肿瘤部位、形态大小、椎体及附件累及情况、与脊髓、硬脊膜的关系。根据病变所累及的不同节段分为：颈段8例(50%)、颈-胸段1例(6.25%)、胸段4例(25%)、腰段3例(18.75%)。CT平扫显示肿瘤为低密度、或等、低密度混杂密度影，沿椎间孔生长，椎管内外沟通呈“哑铃型”，椎间孔有不同程度扩大，CT三维重建显示病变所累及相应的椎体、椎板及椎弓根有不同程度的骨质破坏。MRI(平扫+增强)显示椎管内及椎旁肿瘤病变在T1WI为低、等信号或混杂信号影，在T2WI为高信号或等、高混杂信号影，增强扫描有不同程度强化表现；硬脊膜和脊髓有不同程度受压。8例颈段和1例颈-胸段患者术前还进一步行颈部血管CTA检查，以明确椎动脉和肿瘤毗邻关系，指导术中肿瘤切除过程避免损失椎动脉。术前按Toyama分型将椎管内外沟通性肿瘤分为I型(肿瘤位于硬脊膜内)、II型(肿瘤位于硬脊膜外椎间孔内外)、III型(肿瘤位于硬脊膜椎间孔内外)、IV型(肿瘤位于硬脊膜外椎体内)、V型(肿瘤位于硬膜外椎板间)、VI型(肿瘤在椎管内外呈多方向生长[2，4]。该分型更加强调了肿瘤及病变周围侵犯的三维结构，对手术入路和手术方式制定有较高的指导意义。

1.3 手术方法

术前根据CT、MRI等影像学检查及触摸体表标志确定肿瘤病变节段，同时画线标记手术切口。患者经气管插管、全身麻醉后，均采取俯卧位，常规X线透视准确定位手术节段。经后正中入路采取全椎板或半椎板切除术。对于肿瘤病变侵犯>3个节段，且椎管两侧均有累及时多选择全椎板入路。全椎板入路是椎管肿瘤的经典入路，该术式能充分显露椎旁约3～4 cm的结构，需依次显露棘突、椎板和关节突，去除棘突椎板复合体，沿肿瘤包膜与周围组织间隙分离，显露椎管内-外沟通“哑铃型”肿瘤，然后显微镜下先处理椎管内部分，再处理椎管外部分，若术中见椎管外部分肿瘤较大影响椎管内部分显露时，可先将椎管外肿瘤沿包膜内行分块切除，体积缩小后更利于对椎管内肿瘤的完整切除。对于偏侧生长的沟通性肿瘤，大小<4 cm，且病变累及<3个节段时应选择半椎板入路，该术式具有维持脊柱稳定性的优点。先充分显露患侧椎板，尽量保留棘上、棘间韧带，若肿瘤显露不全，必要时需切除患侧小关节，利用病理性扩大的肌间隙，显微镜下钝、锐性结合将椎管外部的肿瘤与周围组织彻底游离，严格包膜下切除椎管外肿瘤，然后咬除患侧半椎板，镜下再完整切除椎管内肿瘤。若肿瘤累及硬脊膜和脊髓，显微镜下切开硬脊膜后的操作应轻柔，避免加重脊髓损伤，术中止血使用明胶海绵压迫或其它人工止血材料，尽量避免使用双极电凝止血对脊髓的热灼伤，切除肿瘤后严密缝合硬脊膜并以“人工硬膜+生物胶+薄层明胶海绵”联合覆盖固定，防止术后脑脊液漏的发生。

根据术前CT影像检查了解肿瘤病变对脊椎骨质的破坏以及术中操作对棘突椎板复合体、关节突切除情况，综合以上两方面因素行脊柱钉棒内固定融合术重建脊柱的稳定，进一步减少术后脊柱失稳的风险发生。本研究中除1例颈5～6、胸8～9节段行半椎板切除，评估病变和术中操作对脊柱骨质破坏范围小，对脊柱稳定性影响较小，未行脊柱内固定术，其余14例术中均予钉棒内固定融合术重建脊柱的稳定。

同时行术中神经电生理监测，以体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)、肌电图(EMG)等技术监测，术中通过观察波幅的变化指导手术过程安全、顺利进行。

1.4 手术疗效观察指标

术后2周～1月内，观察有无切口感染、脑脊液漏、肺部感染、深静脉血栓、脊髓和脊神经损伤等近期并发症的发生。在门诊随访观察3、6、12、18、24个月，且均行CT或MRI术后影像检查，观察有无肿瘤复发、脊柱后凸畸形、椎体滑脱、钉棒断裂或感染等远期并发症发生。在随访观察时，对所有患者行ASIA感觉和运动评分表格登记，并留存数据资料。

1.5 统计学方法

表1 16例椎管内外沟通性肿瘤患者的临床资料

2 结果

本组16例患者均经单纯后正中入路在显微镜下一期全切除，术后3 d行MRI复查显示肿瘤全切、无残留，脊柱三维重建影像评估钉棒内固定效果均满意。术后无脑脊液漏、切口感染、深静脉血栓等并发症发生，无死亡病例。术后病理检查结果：神经鞘瘤10例、神经纤维瘤4例、神经节细胞瘤1例、脊膜瘤1例。术后2周内观察患者术前原有神经根性疼痛、肢体麻木、感觉障碍平面、肢体无力症状均得到不同程度改善，且无新发症状。门诊随访观察3～24个月，平均16.5个月，16例患者术后均恢复至正常生活工作状态，复查MRI和CT三维重建显示无肿瘤复发及脊柱失稳表现。术后3个月及末次随访时ASIA感觉和运动评分较术前对比均匀明显改善，术后3个月感觉评分(195.85±35.65)，运动评分(90.65±13.75)；末次随访时感觉评分(210.55±19.45)，运动评分(93.45±15.75)。术后3个月ASIA感觉和运动评分明显优于术前，末次随访感觉和运动评分也明显优于术后3个月，差异均有统计学意义(P值均<0.01，见表2)。

表2 16例患者术前和术后3个月随访观察的ASIA评分对比(分，

注：ASIA：美国脊髓损伤学会；同一观察指标，a与术前比均，b与术后3个月比较

3 讨论

椎管内外沟通性肿瘤好发于颈段椎管，其中神经源性肿瘤约占95%，以神经鞘瘤较多见[4]。其临床症状表现与肿瘤所侵犯的组织结构密切相关[5]，以疼痛和感觉障碍较多见，疼痛症状常见有神经根性疼痛、椎体源性疼痛，感觉障碍多以受累神经根分布区域的麻木感；运动神经根受累可出现所支配阶段的肢体无力、肌肉萎缩；若肿瘤压迫脊髓，可出现相应平面以下的束带感、感觉分离障碍、大小便功能障碍，同时伴有运动障碍，严重者可出现截瘫。王煜等[6]临床报道发现，椎管沟通性肿瘤在不同节段所引起的临床症状有所不同，颈段肿瘤以感觉和运动异常较多见，胸腰段肿瘤多表现为神经根性疼痛。目前，手术切除仍是治疗椎管内外沟通性肿瘤的最有效方法[7]，如何选择正确的手术入路并以最小的创伤来完成肿瘤一期全切除，术中对椎体重建、维持术后脊柱稳定性来提高手术疗效，一直是脊柱神经外科临床工作中探讨的热点问题之一。

选择正确的手术入路是一期完整切除肿瘤、降低术后肿瘤复发、促进术后恢复、避免脊柱失稳的关键，采用显微外科技术是肿瘤全切的必要措施。此类肿瘤多为神经鞘瘤，有完整的包膜，后正中入路为经典的手术入路，术中咬除病变节段的棘突和椎板，显微镜下行一期肿瘤全切术。应首先对硬膜下肿瘤进行切除，减除对脊髓的压迫，然后切除硬膜外的瘤体，再沿所累及及椎间孔向外分离，分块彻底切除椎管内外哑铃型肿瘤部分，这样可以减少对脊髓的牵拉损伤，同时减少椎管内静脉丛的出血。也有学者认为先切除硬膜外肿瘤，后切除硬膜下肿瘤，这样可避免硬膜外血液流蛛网膜下腔，减少了术中脑脊液过多的流失、术后蛛网膜下腔粘连的发生。Ito等[8]报道采用单纯的后正中入路手术治疗椎管内外沟通性肿瘤，手术全切率与术后并发症发生率呈正比，与术后肿瘤复发率呈反比。本研究中16例病例均行单纯后正中入路显微镜下一期全切除肿瘤，术后无近期和远期相关的并发症发生，无一例肿瘤复发。

椎管内外沟通性肿瘤往往会侵蚀破坏相邻椎板、椎弓根、上下关节突、椎体及椎旁软组织结构，而术中显露过程也会造成上述骨性结构及其附属肌肉、韧带的破坏[9-10]。术后可能出现脊柱不稳定性骨折、脊柱后凸畸形、椎体滑脱等情况发生，增加了脊髓损伤的危险性，术后更加容易出现脊髓受损的症状和体征，严重影响了患者术后的生存以及生活质量。大量临床报道研究发现，颈胸交界区、胸腰交界区为脊柱生理曲度的移行区，由于椎体应力承载方向逐渐改变和椎体自上而下承载的负荷逐渐增加，移行区手术时椎体稳定更容易受到影响。此外，活动度较大的脊柱功能单位稳定性相对较差，特别是颈椎，有研究报道发现颈2、颈7椎体手术是术后脊柱失稳和脊柱畸形的独立危险因素。近年来，术后脊柱稳定性重建的重要性被脊柱神经外科医生在临床中更加认识与重视[9，11-12]。目前，脊柱内固定技术对椎管内外沟通性肿瘤术后有效维持脊柱稳定性的作用得到广泛认可，主要有经椎弓根螺钉内固定术和经侧块螺钉内固定术，特别是椎弓根螺钉技术能够有效达到Denis提出的脊柱稳定性“三柱理论”固定，更符合生物力学要求，现已成为临床中最常用的脊柱内固定技术。大多数学者认为，若术前、术中评估“三柱”结构中超过25%的骨性结构破坏，必须采取有效的内固定技术来有效预防术后脊柱畸形和维持脊柱稳定性。颈椎因其椎弓根细小，螺钉植入风险较大，临床中多采用侧块螺钉内固定技术[3，13]。

手术切除肿瘤过程中，可能对脊髓和神经根造成损伤，采用神经电生理监测技术可以在术中起到良好的预警效果[11]，即时评估手术疗效，指导手术过程，最大程度切除肿瘤病变组织，可有效的预测和判断术后运动功能。神经电生理监测可减少脊髓损伤≥50%的发生率，是减少神经功能受损的重要辅助方法[2，10，14]。因此，术中电生理监测的应用十分必要。本组16例患者均在术中应用神经电生理监测，有效确保了术中的安全性，进一步提高手术质量，术后无一例出现脊髓和神经根损伤的新发情况。

对于椎管内外沟通性肿瘤应积极完善术前的相关影像学检查，对肿瘤病变和脊柱椎体骨质侵袭破坏程度，以及脊柱稳定性的综合全面评估，术中应用显微外科技术行肿瘤一期全切，椎体重建和脊柱内固定技术维持脊柱稳定性，神经电生理监测技术确保手术安全，术后尽早开始功能康复训练治疗促进脊髓神经功能恢复，有效的提高患者的预后和生活质量，减少术后并发症的发生。