我国远程诊断体系构建研究

顾海 吴迪 徐彪 王阿妮

南京大学卫生政策与管理研究中心，南京，210093

随着生活水平的提高，人们的健康意识增强，对医疗服务提出了更高的要求。但我国幅员辽阔，各地医疗资源发展不均衡，技术好、设备全的医疗机构主要集中在大城市，偏远地区的医疗条件比较落后[1]。偏远地区的患者如果想要获得大城市的优质医疗资源，需要花费更多的费用，增加更多经济负担[2]。医疗技术和通信技术的不断进步，远程诊断服务的发展，为解决上述问题提供了可能[1]。本文旨在分析我国远程诊断体系建设现状和问题的基础上，重塑我国远程诊断体系，明确体系主体，突出远程诊断管理中心的管理协调职能，完善体系运行机制，以期促进远程诊断服务的发展，实现提高医疗服务水平的目的。

1 远程诊断体系建设现状及存在的问题

1.1 远程诊断体系建设现状

远程诊断是指借助远程通信技术，为异地对象提供医疗诊断服务[3]。根据诊断的互动方式，远程诊断可分为非实时远程诊断和实时远程诊断。非实时远程诊断中，上下级医疗机构在诊断过程中不存在实时交流，下级医疗机构将患者资料上传至远程诊断平台，由上级医疗机构给出诊断意见，再将结果发送给下级医疗机构。实时远程诊断即远程会诊，是指上下级医疗机构在约定时间就患者病情展开讨论，最终给出意见一致的诊断结果。

根据诊断的具体项目，远程诊断可分为远程影像诊断和远程病理诊断。①远程影像诊断是将患病部位影像、超声影像、核医学影像、心电图、肌电图、脑电图等影像通过卫星、互联网或移动网络等介质经远程诊断平台进行远程传输，医生出具诊断意见后，将结果再发送给申请诊断方[4-5]。江苏、江西和海南等地已开展远程影像诊断，效果良好。例如，江西省宜春市袁州区开展远程医学影像诊断后，该区24家乡镇卫生院放射科的月均就诊量从50多例上升至150多例，影像诊断准确率由60%上升至90%[4]。②远程病理诊断利用电子图像技术扫描原始病理切片，然后转化数字切片，通过信息通讯网络经远程诊断平台传输给其他地方的病理医生，由其他医疗机构的医生给出病理诊断意见[6]。在远程诊断服务中，远程病理服务是发展最为迅速的。例如，在海南省数字病理远程诊断与质控平台上，数字切片扫描系统能够将扫描的传统的玻璃切片进行组合，生成全视野的、清晰的数字切片，医疗专家可通过远程诊断平台查看到数字切片，一般24小时内患者就可以获得诊断报告。此外，第三方机构也在积极探索提高数字切片清晰度的新技术。帝麦克斯公司自主研发的“远程病理会诊系统”扫描的病理切片，可以获得高达20.2亿像素的高清图片，点击图片还可以看到精确的局部细节，目前该系统已经投入临床运用。

1.2 远程诊断体系建设存在的问题

1.2.1 远程诊断体系中主体关系不明确、责任界限模糊，缺少有力的管理方。目前的远程诊断体系主要由各地实力较强的医疗机构牵头建设，但实际上远程诊断涉及到患者和各级医疗机构等多个主体，主体之间有各种关系[7]。牵头的医疗机构在提供远程诊断服务的同时，不仅需要管理各个主体，还需要对远程诊断平台及系统进行维护。这些工作超出了医疗机构的能力范围，导致各主体在体系内所承担的角色、分工不够清晰，业务协作能力较弱。

1.2.2 远程诊断体系中各医疗机构的技术设备水平层次不齐，运行过程中信息互联互通性较差[8]。目前各医院远程诊断系统建设水平参差不齐，我国基层医疗机构的硬件和软件条件普遍较弱，检查设备较为一般，医护人员水平有限，病理切片和医疗影像的原始质量无法保证，经过网络传输后，专家所能看到的图像质量较差，影响远程诊断的准确性[4]。同时，机构之间信息系统没有实现有效对接，导致医疗信息无法互联互通，阻碍远程诊断的顺利实施[9]。

1.2.3 远程诊断体系的服务链不完善，缺少诊断后的跟踪随访。如果患者在治疗后能获得医生的后续指导，康复效果可以大大提高[10]。目前医疗服务的关注点大多局限于治疗，忽略了康复的重要性。尤其是对于远距离患者，诊断专家由于工作繁忙，在提供了远程诊断服务后，容易忽略患者的后期随访，使得患者的治疗过程缺乏连续性。

2 远程诊断体系的主体及运行机制

基于远程诊断的现状和存在的问题，研究远程诊断体系中的主体及其角色，构建更为健全的远程诊断体系运行机制。

2.1 远程诊断体系主体

远程诊断包括患者、下级医疗机构、远程诊断管理中心和上级医疗机构4个核心主体[8]，如图1所示。患者是远程诊断服务的受众，远程诊断服务的目的是要让患者康复，所有服务措施都要围绕患者而展开。并且，在远程诊断服务中，只有在征得患者同意的前提下，医疗机构才可以在远程诊断平台上上传患者的资料，或者根据远程诊断的指导意见对患者进行治疗。借助远程诊断服务，一方面，使优质医疗资源能够借助信息通讯技术下沉到基层，惠及更多的基层，尤其是偏远地区的患者；另一方面，为患者节省看病成本，减轻患者的看病负担。

下级医疗机构是远程诊断服务的申请方，通过远程诊断平台的申请端进行操作。下级医疗机构通常指基层医疗机构，是患者信息获取的起点，患者的基本信息、检查信息和病情信息获取得是否详细和准确，影响上级医疗机构专家的判断。①下级医疗机构在采集患者信息时，检查设备要及时更新、操作要严格合理、拍摄部位要准确、出具的纸质报告或胶片要清晰[11]。②在将患者信息上传至远程诊断平台时，要符合数据上传标准，上传的资料要完整详细，不能出现错误、乱码或丢失的情况[12]。

图1 远程诊断体系主体及运行机制

远程诊断管理中心是远程诊断服务的管理方，通过远程诊断平台上的管理端进行操作[13]。远程诊断管理中心主要负责落实具体的远程诊断任务，在远程诊断的过程中对诊断双方的行为进行约束和监督，对诊断过程中的信息进行上传下达。①远程诊断管理中心有了解医疗和信息技术方面的工作人员，负责对相关医疗信息的准确性进行审核，以及数据质量的把控。②远程诊断管理中心拥有大型数据库，该数据库可以存储远程诊断中生成的数据信息，例如基础信息数据和业务数据，形成一套完整详细的远程诊断患者的资料和档案，以便后续随访和调阅。

上级医疗机构是远程诊断服务的诊断方，通过远程诊断平台上的专家端进行操作。上级医疗机构通常指二、三级医疗机构，它们可以通过通用信息接口与远程诊断管理中心、基层医疗机构之间实现医疗信息的共享与互联互通[14]，使专家能够为远距离的患者提供服务。专家诊断是远程诊断服务中的核心部分，诊断结果以及治疗方案是否正确，影响患者的病情发展。如果只把患者的资料发给一位专家进行诊断，因为没有当面了解患者的情况，容易出现错诊或误诊的情况。因此，不论是非实时远程诊断还是实时远程诊断，参与诊断的专家不应少于两位，如果两位专家的诊断意见一致，则可以返回给患者的主管医生；若两位专家的诊断意见不一致，应要求第三位专家进行诊断，以确保诊断的准确性。

2.2 远程诊断体系运行机制

目前远程诊断分为非实时远程诊断和实时远程诊断两种模式。在非实时远程诊断模式中，患者先到下级医疗机构就诊。下级医疗机构在接诊后，根据患者自述和触诊的情况，开具相关检查申请，获得患者患病部位的影像资料。接诊医生根据患者的影片图像，初步给出诊断意见，判断本医疗机构是否有能力提供相关治疗。如果没有相关的医疗技术，则在征得患者同意后，由患者的主管医生填写远程诊断申请，并扫描患者影像资料，患者的主管医生需要对相关资料签字负责，然后将申请和影像资料上传到远程诊断平台上[13,15]。远程诊断管理中心对下级医疗机构上传的患者资料进行质控，如果质控不合格，出现影像资料不清晰、申请填写不规范不全面等情况，则返回下级医疗机构的远程诊断请求，要求下级医疗机构重新对患者进行准确的影像检查，填写完整的申请资料，直至达到远程诊断的资料要求；如果质控合格，远程诊断管理中心根据申请表中填写的拟诊断科室，将患者相关资料通过远程诊断平台传输给上级医疗机构相关科室的专家。相关专家根据患者影像资料和下级医疗机构的初步诊断意见给出诊断结果，并出具相应的诊断报告，上级医疗机构的医疗专家需要签字负责[16]。诊断报告上传至远程诊断平台后，远程诊断管理中心对诊断报告进行审核，如果报告不符合标准，出现撰写不规范、不清晰、不准确等情况，则将诊断报告返回给专家，要求专家重新阅片、诊断和出具报告，直至符合报告标准；如果报告合格，则远程诊断管理中心将报告传输给下级医疗机构，下级医疗机构在接收到诊断报告后，应参考诊断意见对患者进行治疗[17-18]。

在实时远程诊断模式中，下级医疗机构提交申请和接到诊断报告后对患者进行治疗的流程与非实时远程诊断一样。不同的是，实时远程诊断实际上就是远程会诊，因此在确定远程诊断时间的阶段，远程诊断管理中心要和患者、上下级医疗机构协商出一个四方都可以参与的会诊时间。在正式诊断阶段，四方主体通过远程诊断平台进行音视频交流。通过在线观察和询问，上级医疗机构的专家能够看到患者的具体情况，与患者交流，获得更加准确详细的信息[15]；同时，专家还能够和患者的主管医生就病情进行讨论，确定更适合患者的治疗方案[19]。另外，在会诊过程中，远程诊断管理中心要做详细的会诊记录并存档，确保会诊过程的顺利、会诊信息的准确。

不论是非实时远程诊断还是实时远程诊断，在结束后远程诊断管理中心都要对接受远程诊断的患者进行定期随访，确定患者是否在远程诊断后有所好转。如果患者的病情没有好转或者持续恶化，远程诊断管理中心可以建议患者主管医生再次申请远程诊断。

3 远程诊断体系建设发展建议

3.1 及时更新和维护检查设备，确保患者数据收集

患者的基本信息和影像资料是远程诊断的基础，如果信息存在偏差，将会影响诊断专家的判断，出现误诊或错诊的情况。申请远程诊断的大多是基层医疗机构，但是目前基层的检查仪器设备一般不够完备，不能满足远程诊断对数据准确性的要求，这已成为基层医疗机构申请远程诊断的主要障碍。

因此，要加强对基层医疗机构的软硬件投入力度。①国家应为基层医疗机构配备基础的、符合标准的检查设备，保证基层患者不用到大医院就可以进行一些常规的检查检测。②对基层医务工作者进行培训，帮助他们正确规范地使用设备并对设备进行日常维护和基础检修。③派专业技术人员定期到基层医疗机构对检查设备进行检修，延长医疗检查设备的使用寿命，使基层医疗机构能够高效利用检查设备。

3.2 加强医院之间的合作意识，促进医疗信息互通共享

目前医院之间利益和信息壁垒明显，患者在其他医疗机构检查获得的影像和诊断结果一般不被认可，需要重新进行检查。因此，卫生行政部门要引导各级医疗机构树立合作共赢的意识，推动医疗机构之间信息互认共享。①医院之间可以建立医联体，使患者的信息在医联体之间互认共享，患者不用往返于大医院就可以获得专家的诊断，实现优质医疗资源下沉。②由卫生行政部门主导建立居民电子健康档案，根据一定的数据标准，将居民的基本信息和医疗信息汇入居民健康档案。当患者到医疗机构就医时，医生能够通过电子健康档案了解患者过往就诊情况。对于已经做过的检查，可以避免重复；对于没有做过的检查，医生再开具检查单，并将检查结果上传到健康档案中，完善档案的信息，方便患者后续使用。

3.3 制定合理的激励机制，提高医生参与远程诊断的积极性

大多数医生参与远程诊断都是无偿行为，并没有较好的激励机制，因此医生尤其是大医院的权威专家参与远程诊断的意愿并不强烈。卫生行政部门和医疗机构需要制定激励措施，吸引更多的医生参与远程诊断服务。①物质激励。应尽快制定详细的远程诊断补助标准，划分不同级别的诊断服务价格，调动医生参与远程诊断的积极性。在进行远程诊断后，对于随访过程中患者反映康复情况较好的医生，应给予一定的物质奖励。②精神激励。对于参加远程诊断次数多、患者反映好的医生，应给予一定的宣传和表彰，提高医生的知名度，并为其他医务工作者树立典范。

3.4 采用先进的隐私保护措施，维护数据库安全

很多患者不愿意接受远程诊断的主要原因是害怕自己的隐私信息泄露，造成不必要的麻烦。远程诊断平台在建设的过程中，应十分重视数据库安全建设，保障数据传输的安全性。①提高数据库安全等级。医疗信息是患者最隐私的信息，因此应采取多种保护措施，为远程诊断平台数据库建设安全保障系统。应聘请专业的技术人员，定期对数据库和传输路径进行检查，发现漏洞及时弥补，安全防护版本及时更新升级。同时，对于用户登录要严格把控，禁止使用公共电脑或在其他不安全的网络环境中登录远程诊断平台或进入数据库。②对工作人员进行安全教育。能够登录远程诊断平台的医务工作者和远程诊断管理中心的工作人员都有可能接触到数据库中的患者医疗信息，因此应该签订保密协议，并定期开展安全教育活动，使他们自觉树立保密意识，规范自身的行为。