胜任力为导向的全科专业住院医师规范化培训评价体系分析

蒋婧瑾，陈韶华，2*

全科医学是基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的基础，党中央、国务院历来高度重视全科医生队伍建设。我国全科专业住院医师规范化培训（以下简称“住培”）工作自2000年试点以来发展迅速，2013年国家七部委联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的

指导意见》（国卫科教发〔2013〕56号）为全科专业住培走入健康发展轨道提供了强有力的契机。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调要求树立大卫生、大健康观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，关注生命全周期、健康全过程，把健康“守门人”制度建立起来［1］。2017年，党的十九大报告明确要求“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”［2］。2018年初我国颁发《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号），提出加强全科医学建设的重要改革举措。因此，培养合格的全科医生至关重要，而把好培训质量关则是重中之重。

1 我国全科专业住培现状

2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）中明确要求将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科专业住培。目前我国住培细则要求全科医学住院医师在综合医院临床科室轮转27个月，在基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构实践6个月。2014年全面启动住培后，全国共招收全科医学住院医师1.3万人。全科专业住培是我国培养高质量全科医生的主要渠道，而考核评价是住培的核心环节。

2 建立全科医学住培考核体系的意义

美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）提出全科医学住院医师需具备6项胜任力（患者照护、医学知识、基于实践的学习和提高、人际沟通技巧、职业素养和基于系统的实践），并开发和实施各专科基于胜任力住院医师教育评价框架——Milestone评估框架体系［3］。Milestone评估框架体系可以反映学员每个核心能力的知识、技能、态度等的水平，动态评估每个住院医师的学习成长过程。目前我国全科专业住培的考核体系主要包括过程考核（日常考核、出科考核、年度考核）和结业考核，尚缺乏统一的、详细的全科住培考核评价标准，因此探索一套有效且便于推广的全科医师培训评价体系意义重大。

3 全科专业住培形成性评价和终结性评价

教育教学评价按照目的不同通常分为形成性评价和终结性评价。形成性评价是教学过程中的评价，而终结性评价是教学活动结束后的评价。本文结合全科医学住院医师的培养目标、要求和细则，对目前国内外常用的全科专业住培的评价体系进行综述分析。

3.1 形成性评价 形成性评价是在教育训练过程中对活动本身的评价，其评价贯穿整个过程且可以调节教育行为，强调受训者和指导老师的沟通评估，根据反馈的信息实现对培训过程的调控，以提高培训的效果，不以区分评价对象的优良程度为目的，不重视对被评对象进行分等鉴定。因此，形成性评价在全科专业住培过程中应用非常广泛。

常用的形成性评价方法有：迷你临床演练评估（mini-CEX）、临床操作技能评估（DOPS）、自我评价、患者调查、访谈、直接观察法、口试、笔试、360度评价、各种反馈等。下文主要介绍mini-CEX、DOPS等兼有教学和考评功能的形成性评价模式。

3.1.1 mini-CEX mini-CEX是1995年由美国内科学委员会推出用于评估住院医师临床技能的一套具有教学和评价功能的工具，强调的是有重点的评价。

方法：可由1位指导老师、1位学员和1位共同诊治的患者，选择合适的时间和地点，学员在15～20 min内进行重点诊疗行为，而指导教师在直接观察学员与患者的互动后，给予评分，并作出5～10 min的反馈，包括医学生表现优秀的地方、需改进及注意的事项，并提出学生继续学习的方向、介绍医学进展等，以达到教学及评估的目的。mini-CEX根据ACGME 6大核心能力［4］设定7大考核指标：医疗面谈、体格检查、职业素养、临床判断、咨询技巧、组织效能、整体能力。每个项目采用9级评分法，1～3分表示不合格，4～6分表示合格，7～9分表示优秀（见表1）［5］。

用途：mini-CEX适用于临床教师直接观察全科医学住院医师的各项临床技能，如病史采集、体格检查、沟通能力、职业素养等。优点和缺点：mini-CEX的优点在于即时反馈、操作方便、考教结合、测评信度高。有效的反馈是做好全科医学临床教学的根基，可以强化正确的行为、纠正错误行为并识别有待提高的领域。mini-CEX的缺点在于评分有一定的主观性，缺乏一致性［6-7］。

表1 mini-CEX评分表Table 1 Score table of mini-Clinical Evaluation Exercise

3.1.2 DOPS DOPS是最早为英国皇家内科医师学会设计，用于评估住院医师的临床操作技能。

方法：可由1位指导老师、1位学员和1位患者，选择合适的时间和地点，学员在15～20 min内进行技能操作，指导教师在直接观察学员的操作后，根据学员实际水平给予评分，并作出5～10 min的反馈，询问受评者的自我评价、指出下次如何做及如何改进［8］。DOPS的11个评分项目涵盖了ACGME提出的住院医师6大核心能力，主要由基本信息、测评项目、反馈意见、双方满意度等四部分组成。每个项目采取9级评分法，1～3分表示不合格，4～6分表示合格，7～9分表示优秀（见表2）［9］。

用途：DOPS适用于全科医学住院医师的心电图操作、各类穿刺、插管、换药、清创缝合等技能考核。优点和缺点：DOPS的优点在于操作与反馈相结合、可评估实际操作的细节、简便易行，缺点在于仅就操作能力做出评估、主观因素可能导致误差。

3.1.3 其他 如直接观察法、患者调查、360度评价等可以评估全科医学住院医师的职业素养和沟通能力；口试、笔试可以评价住院医师的医学知识能力；临床工作审核或各种评分量表可以评价住院医师照护能力；模拟方法可以评价住院医师应急能力和团队合作能力、领导力等。

目前我国全科专业住培往往重视终结性评价考核，较少进行形成性评价，不利于对学员的动态评估，应该对师资进行统一培训，推广带教过程中的形成性评价的设计和实施。

3.2 终结性评价 终结性评价是在教学活动发生后关于教学效果的判断，适用于判断受训者是否具备社区卫生工作的能力以及是否达到合格全科医师水平，与分等鉴定、做出关于受教育者和教育者个体的决策、做出教育资源分配的决策相联系。

全科专业住培的终结性评价有国家医师资格考试（临床医学类）和住培结业考核。从考试形式看，两者均有理论考试和临床技能考试，而临床技能考试则采用客观结构式临床考核（OSCE）。

OSCE采用多站式考核方式，采用标准化病人、虚拟病人、计算机模拟等手段，根据设计好的案例模拟真实医疗环境中接诊情境，全面评估住院医师的综合临床能力和职业素养。OSCE由英国Dundee大学的HARDEN R博士1975年首创，由于OSCE将考试从理论知识转向范围更广的临床技能，重视被试与患者的互动，并通过一致的评分标准有效避免评分者主观差异，在全世界得以普遍应用。1990年加拿大成为第一个将OSCE纳入医师执照考核的国家，2004年美国把OSCE纳入医师执照考核［10］。

方法：OSCE提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架中每个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。设置10～20个考站，每站时间5～20 min，由考官或标准化病人对考生进行评价。如浙江省住培临床实践技能结业考核［11］设置了6个大站9个小站，包括临床结果判读、病人接诊、医疗文书书写、临床思维与决策、基本技能操作、专科技能操作，重点考核全科医学住院医师对相关疾病的独立诊治能力，而沟通能力和职业素养判断则包含在各站内。

用途：OSCE适用于评估结业时全科医学住院医生是否达到培训标准。另外，OSCE也可用于过程考核如年度考核，作为形成性评价的方法，衡量是否达到某一阶段内的培训目标。

优点和缺点：OSCE的优点在于模拟真实的医疗场景、可考察全面的临床能力、测试结果减少误差，缺点在于需要人力投入、价格昂贵、场地要求高、无实时反馈。

其他：近年来国内外医学教育专家不断探索毕业后医学教育的评价手段，提出将年度OSCE视为终结性评价和形成性评价的结合［12］，综合各项考核成绩评估全科医学住院医师的各项临床胜任力，向住院医师反馈考核评估结果，让住院医师对带教老师进行评估，帮助课程改进提高，并对住院医师制定个性化有针对性的培训方案，循序渐进地提高培训效果。

我们认为，无论是形成性评价，还是终结性评价，其目的在于评价中发现问题，以评促学、以评促教、以评促健、以评促考，提高住培的岗位胜任力的全面培养。

4 小结

考核评价是住院医师培养的关键环节和主要内容，目前国内全科医学住院医师培训尚缺乏系统、全面的评价指标体系，教学和培训效果的反馈有待加强和完善。本文介绍的全科专业住培的形成性评价和终结性评价方式有助于全科专业住培的教学质量进步提高。借鉴美国ACGME全科医学住院医师培训项目，结合我国当前实际情况，建议在全科专业住培阶段，根据临床轮转教学需求和特点，从职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力、终生学习这些核心胜任力出发，制定出一套全国统一的全科专业住培评价体系。应用mini-CEX、DOPS、OSCE等作为形成性评价，OSCE作为终结性评价，进行全方位考核，提高培训质量。学员通过“学习-评价-反馈-再学习”的过程，从被动接受评价转变为评价的主体和参与者，及时了解自己阶段性的进步和不足，增强学习的信心和动力，激发了学习兴趣，保证了学习效果，培养了学生实际临床决策能力；教师收到学员的反馈，掌握学员的动态，了解学员的需求，及时调整教学方案和教学方法，对每个学员的具体情况表示肯定，提出建议，给予指导，确保教学质量，最终培养出能胜任岗位的全科医学人才，推动全科医学教育事业的发展。

作者贡献：陈韶华负责文章的构思与设计、论文的修订和审校；蒋婧瑾负责文章资料的搜集、整理并撰写论文。

本文无利益冲突。