同伴教育联合加速康复外科在TKA患者日常生活能力改善中的应用

郭军辉 赵英 聂志强

摘要：目的  探讨同伴教育联合加速康复外科对全膝关节置换术后患者日常生活能力的影响。方法  选取2015年3月～2018年3月我院收治的行人工膝关节置换患者80例，随机分为观察组和对照组，每组40例。两组患者均给予加速康复外科理念干预，观察组在此基础上结合同伴教育，两组患者均进行3个月干预治疗，采用HSS评分、膝关节活动范围、改良Barthel指数量表对所有患者术前、术后第1天、术后2周、术后3个月膝关节活动度及日常生活能力进行评估。结果  两组患者术后2周、3个月HSS评分、ADL评分及膝关节活动度均较术前改善，差异均有统计学意义（P<0.05）;与对照组相比，观察组术后2周、3个月HSS评分、ADL评分及膝关节活动度改善更明显，术后第1天、第2天、第3天疼痛程度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;但两组患者术后并发症发生率无统计学意义（P>0.05）。結论  同伴教育联合加速康复外科可更好改善TKA患者的膝关节功能及日常生活能力，利于其早日无障碍或少障碍的回归家庭和社会。

关键词：同伴教育;加速康复外科;日常生活能力;人工膝关节置换

中图分类号：R687.4                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.023

文章编号：1006-1959（2019）04-0066-04

Abstract：Objective  To explore the effect of peer education combined with accelerated rehabilitation surgery on the daily living ability of patients after total knee arthroplasty. Methods  80 patients with artificial knee joint replacement admitted to our hospital from March 2015 to March 2018 were randomly divided into observation group and control group， 40 cases in each group. Both groups of patients were given the intervention of accelerated rehabilitation surgery. The observation group was combined with peer education. The two groups were treated with intervention for 3 months. All patients were treated with HSS score， knee range of motion， and modified Barthel index.The knee joint activity and daily living ability were evaluated on the first day after surgery， 2 weeks after surgery， and 3 months after surgery. Results  The HSS score， ADL score and knee motion of the two groups were significantly improved 2 weeks and 3 months after operation，the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the HSS score， ADL score and knee joint activity improved significantly in the observation group at 2 and 3 months after operation. The first day and the second day after surgery were observed. The pain level was lower in the day and the third day than in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. However， the incidence of postoperative complications was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion  Peer education combined with accelerated rehabilitation surgery can better improve the knee function and daily living ability of patients with TKA， and help them return to their families and society with early barriers or fewer obstacles.

Key words：Peer education;Accelerated rehabilitation surgery;Daily living ability;Artificial knee joint replacement

随着老龄化社会的到来，因关节炎接受全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）的患者越来越多，全球每年超60万，已成为目前治疗中重度骨关节炎的重要方法[1]，但术后疼痛、行动不便等因素给患者造成巨大心理压力[2]，进而延缓康复进程，导致功能恢复不良，术后及时康复可减少粘连、扩大关节活动度、增强肌力，改善TKA术后日常生活能力[3，4]。加速康复外科（fast track surgery，FTS）是一种采用有循证医学证据的优化措施、减少手术患者生理及心里应激，从而达到快速康复目的治疗康复模式[5]，可明显改善TKA术后患者HSS评分、关节活动度及日常生活能力（activities of daily 1iving，ADL），减少手术应激及术后并发症，加速患者康复[6-8]。虽然FTS具有快速改善TKA患者术后功能，减少术后并发症等优点，但目前国内因治疗师对自己职业认同感、职业荣誉感较低等多种因素导致治疗师严重不足[9-11]，限制了TKA患者术后功能的早期恢复。同伴教育（peer education）目前多用于艾滋病的预防、糖尿病管理等方面[12]，主要是具有相同年龄、性别、生活环境和经历、文化和社会地位、有共同语言的人在一起分享信息、观念和行为技能的一种教育形式。具有花费少、有效、易接受等优点，起到正面刺激，促进功能恢复，显著改善患者尤其慢性病患者疼痛、自我效能和生活质量水平的有效方法[13，14]。目前同伴教育联合FTS改善TKA患者日常生活能力方面的相关报道较少，本研究拟探讨明确同伴教育联合FTS在TKA术后康复锻炼中的可行性和有效性。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2015年3月～2018年3月天津北大医疗海洋石油医院骨科TKA患者80例为研究对象，本研究已获得本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①均为单侧TKA;②骨关节炎患者均符合1995年美国风湿学会制定的膝关节炎的诊断标准;③类风湿性关节炎患者均符合美国风湿协会（ACR）制定的类风湿性关节炎的诊断标准;④手术均由同一组手术人员完成;⑤康复干预治疗均由同一组康复医师、心理治疗师、治疗师、理疗师完成。排除标准：①合并有其他主要脏器功能严重障碍，如脑血管疾病、肝肾功能等严重异常;②认知和沟通障碍者。采用随机数字表法分为观察组及对照组，每组40例。观察组男14例，女26例，年龄55～76岁，平均年龄（62.92±5.37）岁，骨性关节炎32例，类风湿关节炎8例，病程2～22年，平均病程（12.21±3.97）年。对照组男12例，女28例，年龄57～78岁，平均年龄（64.03±5.37）岁，骨性关节炎34例，类风湿关节炎6例，病程2～23年，平均病程（12.50±4.08）年。两组患者在年龄、性别、手术时间等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2方法  对照组由骨科团队、护理团队及康复团队对患者进行综合康复评定，了解其生活饮食习惯、家庭经济背景、受教育情况、心理状态、日常运动习惯、生活方式及对疾病的认识和相关知识的掌握情况，制定个体化加速康复外科方案;观察组在对照组基础上增加同伴教育。康复团队负责患者术后随访，随访至少3个月，进行HSS评分、膝关节活动度、改良Barthel指数评估，了解有无相应并发症发生。

1.2.1对照组  采用FTS方案：①术前训练内容：床上大小便、呼吸功能的训练、踝泵训练、股四头肌及腘绳肌等长收缩、上肢力量训练及助行器使用，3 次/d，15 min/次，术前3 d开始至术后4周采用音乐放松椅进行心理干预治疗，1次/d，30 min/次;②术后训练处方：每个项目2 次/d，30 min/次，5 d/周。

术后第一阶段（第1～7天）内容：①术后第1～2天开始踝泵练习、股四头肌/腘绳肌和臀肌进行等长收缩练习、膝关节0°～35°CPM训练并每日增加度数、膝关节被动伸直体位摆放;②术后第3～6天开始膝关节主动屈曲伸展训练;③术后第6～7天开始站立、扶助行器行走以及其他ADL训练。

术后第二阶段（第2～8周）内容：①继续并加强第一阶段训练内容，同时开始膝关节抗阻屈伸训练以增强肌力，如器械抗阻进行股四头肌、腘绳肌的等张收缩肌力训练、功率自行车训练;②髌骨松动术;③平衡/本体感觉训练。

术后第三阶段（第9～12周）：股四头肌强化训练，包括双下肢上下台阶訓练，高度适时增加;跨步训练、动态平衡训练和本体感觉训练逐步过度到患侧单腿蹲起练习。

1.2.2观察组  在对照组基础上采用同伴教育：①同伴教育者的选择及培训：由康复医师、治疗师选取通同期康复情况良好、乐于助人且善于沟通的TKA患者，并对其进行专业培训;②同伴教育处方：入院后开始实施，持续到术后3个月，2次/周，1 h/次，同伴教育者与被教育者采取一对一形式进行交流，探讨不同阶段（同FTS方案阶段划分）康复治疗中感受及经验，内容固定，主要涉及不同阶段各种TKA相关疼痛的感受及治疗后的反应、康复训练中如何更好配合治疗师完成相应康复训练、如何使用辅助器具、不同阶段日常生活完成中的技巧等内容。

1.3评价指标及标准  采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评定患者术后第1天、第2天及第3天疼痛程度，量角器测量膝关节活动度，采用美国特种外科医院膝关节评分量表（hospital for special surgery knee score，HSS）评分系统[15]，改良Barthel指数量表，分别对患者术前、术后2周、术后3个月膝关节进行评价及日常生活能力。

HSS内容包括：疼痛、功能、活动度、屈曲畸形、稳定性，>85分为优;70～84分为良;60～69分为中;<59分为差。改良Barthel指数量表内容包括：进食、大便控制、小便控制、个人卫生、洗澡、穿衣、如厕、床椅转移、步行、上下楼梯、最高分100分，>60分为良，生活基本自理，41～60分，中度残疾，日常生活需要帮助;21～40分，重度残疾，日常生活依赖;<20分，完全残疾，日常生活完全依赖。

1.4统计学处理  采用 SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验，采用 [n（%）]表示;计量资料以 （x±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者不同时间HSS评分、膝关节活动度及改良Barthel指数比较  与术前相比，两组患者术后2周、术后3个月HSS评分、膝关节活动度及改良Barthel指数均较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05），术后3个月HSS评分、膝关节活动度及改良Barthel指数均较术后2周升高，差异有统计学意义（P<0.05）;与对照组相比，观察组术后2周、术后3个月HSS评分、膝关节活动度及改良Barthel指数改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者术后疼痛比较  与对照组相比，观察组术后第1天、第2天、第3天疼痛程度均降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3两组患者术后并发症发生率比较  观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学差异（P<0.05），见表4。

3讨论

ADL功能是日常生活中的基本活动能力和生活自理能力，大部分ADL功能与膝关节活动度密切相关，步行0°～60°、上楼梯0°～83°、下楼梯0°～90°、坐下0°～93°、系鞋带0°～106°[16]，且膝关节稳定及功能正常确保了正常ADL能够顺利完成[17]。老年人因骨性关节炎导致关节疼痛及功能障碍，严重影响其日常生活能力。TKA已成为公认治疗中重度骨性关节炎最有效和最可靠方法，术后结合FTS可更好改善患者膝关节功能，提高日常生活能力，有效减少术后并发症、提高治疗效果[7，18]。但术后疼痛、患者依从性及目前康复治疗师严重不足等现状限制了TKA术后功能恢复。

研究显示，疼痛受生理因素、心理及社会因素的影响，且老年人因长期疾病导致心理负担加重，增加手术应激反应的同时阻碍康复训练顺利开展，而术前对患者宣教及针对不同个体制定的心理干预方案可提高镇痛效果，增加关节活动度，减轻患者膝关节肿胀程度和疼痛，加速患者康复，促进膝关节功能恢复[19，20]。

同伴教育以提高患者能力为中心，病友之间分享经验，结合正面暗示作用、积极榜样力量利于患者从低落的情绪中走出来，提高治疗依从性，显著改善患者疼痛、自我效能和生活质量水平，减少并发症的发生[14，21]，利于早期康复训练顺利开展，从而改善TKA患者膝关节功能及日常生活能力及生存质量[4，17]。

相比于传统康复训练方法，同伴教育下的康复训练更容易让患者接受，使得患者对手术治疗及后期康复更有信心，明显改善TKA术后HSS评分、膝关节活动度，提高患者日常生活能力[22]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组能更好降低术后前3天的 VAS评分，提高术后2周、3个月膝关节角度、膝关节评分、日常生活能力（P<0.05），提示同伴教育联合FTS能更好促进术后膝关节活动度及功能恢复，显著提高TKA术后患者日常生活能力，且不增加并发症发生率。

综上所述，TKA是目前常用的改善膝关节功能和纠正畸形的手术，采用同伴教育联合FTS治疗可更好促进TKA患者膝关节功能恢复及日常生活能力的提高，减少并发症的发生。但同伴教育者并非专业医务人员，在干预实施前必须进行正规指导培训。

参考文献：

[1]Boonen B，Schotanus MGM，Kerens B，et al.Patient-specific positioning guides for total knee arthroplasty：no significant difference between final component alignment and preoperative digital plan except for tibial rotation[J].Knee Surg Sperts Traumatol Arthrosc，2017，25（9）：2809-2817.

[2]Corbetta D，Imeri F，Gatti R.Rehabilitation that incorporates virtual reality is more effective than standard rehabilitation for improving walking speed，balance and mobility after stroke：a systematic review[J].J Physiother，2015，61（3）：117-124.

[3]秦呈燕，张海苓，贾存显.床旁训练队人工膝关节置换术后患者康复效果的临床研究[J].泰山医学院学报，2016，37（1）：67-69.

[4]时斌，连红强，薛之秀，等.全膝置换术后快速康复介入对患者日常生活能力的影响研究[J].當代医学，2018，24（5）：16-18.

[5]李宁.围手术期处理的关键是加速康复外科[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（7）：635-637.

[6]吕猛，罗奇，周天健，等.加速康复外科在肥胖患者膝关节置换术中的应用[J].广东医学，2017，38（19）：2988-2991.

[7]方红霞，梁晓燕，甄平，等.加速康复外科理念对人工膝关节置换功能恢复的影响[J].护士进修杂志，2013，28（14）：1268-1369.

[8]杨志敏，段少华.加速康复外科理念在膝关节置换患者围手术期中的应用[J].天津护理，2017，25（6）：530-532.

[9]闫彦宁，杨永红，芦剑峰，等.我国内地作业治疗人员从业现状的调查与分析[J].中国康复医学杂志，2018，33（7）：833-836.

[10]李晓檬，李娅铃，姜嘉嘉，等.浙江省三级综合性医院康复医学科设置现状调查[J].中国康复，2017，32（1）：65-66.

[11]谭洁，王如蜜，张满春，等.我国言语治疗师现状的网络调查研究与分析[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38（8）：619-620.

[12]王丽娜，关红，王秋节，等.同伴教育在经外周静脉置入中心静脉导管带管患者中的应用研究[J].中国实用护理杂志，2015， 31（zl）：149-150.

[13]沈晓颖，周郁秋，韩秀梅，等.血液透析患者自我效能与自我管理行为的相关性分析[J].中华现代护理杂志，2013，19（27）：3326-3329.

[14]赵华，王风丽，郭玉林.血友病患者慢性疼痛的自我管理与同伴教育[J].中华现代护理杂志，2015，21（7）：860-862.

[15]Song EK，Seon JK，Yim JH，et al.Robotic-assisted TKA Reduces Postoperative Alignment Outliers and Improves Gap Balance Compared to Conventional TKA[J].Clin Orthop Relat Res，2013，1（1）：118-126.

[16]时斌，连红强，薛枝秀，等.全膝置换术后快速康复介入对患者日常生活能力的影响研究[J].当代医学，2018，24（5）：16-18.

[17]李小金，韩秀兰，田潇飞，等.脑卒中后偏瘫患者早期膝关节本体感觉干预对平衡功能及心理状况的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38（11）：845-847.

[18]田梅梅，杨柳柳，龚美芳，等.加速康复外科理念在人工全膝关节置换患者术后护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2016， 22（29）：4233-4237.

[19]Lweis JL，Askew MJ，Wixson RL，et al.The influence of prosthetic stem stiffness and of a calcar collar on stresses in the proximal end of the femur with a cemented femoral component[J].J Bone joint Surg Am，2015，66（2）：280-286.

[20]谭小欣.综合护理干预对全膝关节置换术患者疗效的影响[J].国际医药卫生导报，2016，22（6）：852-854.

[21]潘卫宇，邓莹，杨慧敏，等.同伴教育对全膝关节置换术患者术前焦虑的干预研究[J].中国实用护理杂志，2016，32（z1）：46-47.

[22]郑娇，庞忠莉，刘芳溪.同伴教育在膝关节置换术后功能锻炼中的应用与效果评价[J].实用医药杂志，2016，33（4）：342-343.

收稿日期：2018-12-5;修回日期：2018-12-13

編辑/肖婷婷