Ommaya囊在小儿神经外科疾病治疗中的应用

张春燕 张庆江

摘要：近年来Ommaya囊置入术在小儿神经外科领域广泛运用，Ommaya囊不仅可以用于引流脑脊液、引流脑室积血、降低颅内压，还可囊内给药用于治疗颅内感染及辅助颅脑肿瘤化疗。本文就Ommaya囊置入术在小儿脑积水、脑室出血、颅内感染、后颅窝肿瘤等疾病治疗中的研究做一综述。

关键词：Ommaya囊;小儿神经外科;脑积水;颅内感染;后颅窝肿瘤

中图分类号：R966                                     文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.017

文章编号：1006-1959（2019）04-0047-03

Abstract：In recent years， Ommaya sac implantation has been widely used in the field of pediatric neurosurgery. Ommaya sac can not only be used for drainage of cerebrospinal fluid， drainage of ventricular hemorrhage， reduction of intracranial pressure， but also intracapsular administration for the treatment of intracranial infection and auxiliary brain Tumor chemotherapy. This article reviews the study of Ommaya sac placement in the treatment of pediatric hydrocephalus， intraventricular hemorrhage， intracranial infection， posterior fossa tumor and other diseases.

Key words：Ommaya sac;Pediatric neurosurgery;Hydrocephalus;Intracranial infection;Posterior fossa tumor

Ommaya囊是一个微创脑室引流工具，由巴基斯坦神经外科医师Ommaya在治疗真菌性脑膜炎行侧脑室内持续给药过程中发明，称为“储药囊”[1，2]，后被运用于脑室引流工具。Ommaya 囊置入术相对于传统的脑室外引流术、脑室-腹腔（V-P）分流术有手术创伤小，时间短，并发逆行性感染机会小，能够囊内给药等优点，属于微创手术。近年来，Ommaya 囊置入术作为一种新方法在小儿神经外科领域中广泛运用[3]。现将其在该领域的应用进行阐述。

1治疗儿童脑积水

儿童脑积水的分类有两种：①根据脑脊液通路阻塞解剖学分类分为梗阻性脑积水和交通性脑积水;②根据具体的病因分类，分为肿瘤、炎症、出血、脑萎缩。Ommaya 囊在治疗由颅脑肿瘤、脑室出血、颅脑感染导致的继发性脑积水方面，具有引流脑脊液方便、安全性高的优点[4]。颅脑肿瘤、脑室出血、颅脑感染常导致继发性脑积水，脑室扩大机械性压迫脑组织及脑血管，出现脑组织血供减少、血-脑屏障破坏而通透性增加。Ommaya 囊置入术后间断引流脑脊液，可有效减轻脑室扩张，减轻脑组织受压，从而缓解颅内高压、改善脑灌注。为后续颅脑肿瘤手术创造条件和赢得时间，对于颅内出血导致患儿脑积水，还能通过Ommaya囊长时间反复穿刺冲洗，达到有效并持续引流脑室内积血[5]。部分脑积水患儿术前行脑脊液检查常提示脑脊液蛋白含量高，或者脑脊液呈血性。如常规行脑积水脑室-腹腔（V-P）分流术，极易造成分流管堵塞、腹腔内炎症，从而导致手术失败，脑积水症状持续，产生不可逆损害。 对脑脊液异常脑积水患儿行Ommaya囊置入术，术中及术后可行脑脊液等量置换术，置换用盐水 5～10 ml/次，避免管腔堵塞用生理盐水冲洗管道。术后通过多次穿刺引流使脑脊液逐渐恢复正常水平，可为行V-P分流术创造条件，取得了良好的效果[6]。

2治疗儿童颅内感染

2.1真菌性脑膜炎  Ommaya囊最初发明是用于真菌性脑膜炎的治疗，尤以隐球菌性脑膜炎多见，能够迅速缓解患儿颅内高压从而减少脑组织损伤，还可通过Ommaya 囊穿刺给药提高脑室内药物浓度，减少全身药物总用量，降低药物的毒副作用[7]。陈明泉等[8]报道了146例隐球菌脑膜炎患儿治疗经验，其中53例行Ornmaya储液囊植入治疗取得满意疗效。

2.2结核性脑膜炎  结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是脑膜、脑实质感染结核分枝杆菌所致的中枢神经系统感染性疾病，病死率及病残率较高，患儿治愈后常遗留不同程度的神经系统后遗症。脑积水是TBM的主要并发症[9]。Ommaya 囊置入术治疗TBM合并进展性脑积水，能够迅速改善脑积水导致颅高压症状，同时脑室内可灌注抗结核药物，控制病情发展，并最终治愈大部分患者[10]。林坚[11]报道了12例结核性脑膜炎并脑积水的患儿，行Ommaya 囊内注药外引流的治疗体会，12例TBM并脑积水患儿均植入Ommaya 囊治疗，术后间隔2～3 d储液囊内行异烟肼及地塞米松注射给药，并行Ommaya 囊穿刺引流脑脊液，改善脑积水，治疗后 2周脑脊液白细胞数迅速下降，治疗有效。传统的结核性脑膜炎治疗方法有腰池穿刺鞘内注药、脑室外引流脑脊液置换术以及侧脑室-腹腔分流术、三脑室造瘘术，具体的手术方案及治疗时机目前尚无统一标准[12]。脑脊液结核性炎症未得到控制，侧脑室-腹腔分流术、三脑室造瘘术均不适用。腰池穿刺鞘内注药易造成引流管极堵塞，引流量难以控制，反复穿刺增加患儿痛苦，易诱发枕骨大孔疝。而脑室外引流脑脊液置换术，引流管留置时问短，易并发逆行感染。使用Ommaya囊置入术持续引流脑脊液中大量病原菌及炎性渗出物，有利于控制感染，降低顱内压。 同时脑室内注入抗结核药物能够透过血脑屏障，提高脑脊液中药物浓度，提高治疗效果。避免了反复腰穿给患儿带来的痛苦及不便。与传统治疗方法相比，Ommaya囊置入术操作简单，治疗效果明显，家长易于接受。

2.3化脓性脑膜炎  Ommaya 囊置入术在化脓性脑膜炎治疗中同样适用，化脓性脑膜炎是中枢神经系统常见的化脓性感染，仍是全世界发病率和病死率较高的疾病之一。可致颅内压增高，有时可致脑疝形成。邱修辉[13]根据患儿脑脊液药敏情况予 10～14 d静脉用药，同时结合Ommaya 囊脑室内注药，常用药物为头孢曲松或万古霉素。用药至脑脊液常规连续3 d正常，体温正常 3～5 d，取得满意临床效果。卞戈[14]等行Ommaya 囊置入术治疗颅内化脓性感染，根据脑脊液细菌培养结果使用美罗培南稀释后囊内给药，同时配合静脉输注罗氏芬抗感染治疗，病死率降低，脑脊液培养转阴时间及脑脊液细胞及生化指标恢复正常时间大大缩短。颅内化脓性感染治疗关键在于鞘内注射抗菌素以及脑脊液持续引流。使用Ommaya 囊可以有效地解决引流问题，通过延长引流时间充分廓清炎性脑脊液，减轻了蛛网膜下腔粘连，改善了脑脊液循环，减轻脑积水症状。Ommaya 囊鞘内抗生素注入脱离了血脑屏障的限制，提高了脑脊液中抗生素浓度，是临床上治疗化脓性脑膜炎的新方法。

2.4病毒性脑膜炎  儿童病毒性脑膜炎使用Ommaya 囊置入术治疗的报道极少，是否能够囊内注射抗病毒药物目前未有报道。

对于以上各类型儿童脑膜炎的Ommaya 囊置入术辅助治疗，降低颅内压、改善脑积水的疗效是肯定的，避免了部分患儿行不必要的永久性分流术，同时也避免了频繁腰穿留取脑脊液给患儿带来的痛苦，术后护理方便，使用Ommaya 囊应严格遵守无菌操作，以免逆行性感染，二次手术行Ommaya 囊置入术避免在原手术切口下放置Ommaya 囊，会增加术后逆行感染的机会。结合患儿疾病特点及临床症状，避免脑脊液过度引流。目前针对各类脑膜炎囊内用药的种类及计量有待于规范。

3治疗新生儿脑出血

新生儿脑室内出血多数发生在早产儿，尤其是出生后72 h内[15]，脑室内出血后脑脊液循环通路被血凝块及其代谢产物堵塞，从而导致脑积水、脑室扩张，患儿出现痉挛、发育障碍，严重者死亡。在早产儿Papile Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血的发生率高达36% ，低体重早产儿脑室内出血发病率可达50%[16]。目前治疗早产儿脑室内出血的手术方式有：脑室外引流、脑室帽状腱膜下分流及Ommaya 囊置入术。脑室外引流带管时间有限，易出现逆行感染以及血性脑脊液引流不充分或过度引流等问题。脑室帽状腱膜下分流术治疗后患儿可能出现头皮、眼睑水肿，家长多不能接受。Ommaya囊用于新生儿脑室内出血后脑积水，是一种暂时性治疗方法，手术简便易行，并发症少，避免了部分患儿行不必要的永久性分流术，同时为需要行V-P引流的患儿赢得术前准备时间，提高了手术安全性，是新生儿脑出血一种可行性较高的治疗手段。余梦楠等[17]总结18例脑室内出血早产儿使用Ommaya 囊置入术的治疗经验，术后患儿脑积水症状均得到改善，12例患儿术后观察6个月，脑室扩张仍不能缓解，改行脑室镜下三脑室造瘘术或V-P分流术。马兴娜[18]分析了20 例颅内出血合并脑积水早产儿治疗资料，20例患儿均行Ommaya 囊置入术，起始抽取脑脊液量不少于 10 ml/次，2 次/d，逐渐减至<5 ml/次，脑室体积恢复正常并稳定 8周后，脑脊液检验正常，可取出 Ommaya 囊。同时临床研究表明Ommaya囊在体内长期放置（1～2 年），无明显副作用[19]。Ommaya 囊置入术后，通过医师指导，对家长进行宣教有重要的意义，多数家属能够掌握消毒及抽液方法，患儿可在家中进行数月的治疗。

4治療儿童后颅窝肿瘤

儿童后颅窝肿瘤常堵塞中脑导水管及四脑室，影响脑脊液循环引发脑积水，从而导致颅内压增高出现头痛、呕吐等症状[20]，严重者引起患儿枕骨大孔疝导致死亡，是围手术期最棘手的并发症之一[21]。许宏武[22]等对12例后颅窝肿瘤患者术前或术中行Ommaya 囊置入术，患者中最小的9岁，术后12例患者均未发生致命性脑疝，同时伤口脑脊液渗漏及颅内感染的并发症几率大大降低。姚龙飞[23]等对168例后颅窝肿瘤合并脑积水患者术前行Ommaya 囊置入术，显著降低颅内压，降低了脑疝发生的几率，同时术前术后较腰椎穿刺更易留取脑脊液检验。还可将化疗药等局部注入囊内辅助化疗。有研究提出胶质瘤切除术中行Ommaya 囊置入术，术后通过Ommaya 囊注射化疗药阿霉素，能够有效地杀伤肿瘤细胞，从而减少全身用药的毒副反应及控制肿瘤复发[24，25]。因此，Ommaya 储液囊治疗儿童后颅窝肿瘤意义在于：①使脑室系统为一个相对密闭的空间，术后护理方便，安全、有效;②Ommaya 储液囊植入术能大大降低后颅窝肿瘤并梗阻性脑积水围手术期突发致命性脑疝的风险，Ommaya 储液囊植入术后再次手术取出比V-P分流管取出操作更简单创伤更小;③可反复行抽取脑脊液从而有效的改善颅压高压症状，并可使用Ommaya 囊将抗生素或化疗药等局部注入，可提高肿瘤局部的药物浓度，同时减少了肿瘤药物全身的毒副反应，控制肿瘤复发[26]。④儿童后颅窝肿瘤以恶性肿瘤占多数，Ommaya 储液囊植入术后穿刺抽液可避免V-P分流潜在的恶性肿瘤腹腔种植的风险[27]。

综上所述，Ommaya 囊置入术因其自身多种优势，作为一种新的治疗手段，在小儿脑积水、脑室出血、颅内感染、后颅窝肿瘤等疾病治疗中广泛应用。针对 Ommaya 囊在治疗儿童颅内感染，囊内注药药物品种及计量方面，还有待于进一步规范和研究。在小儿颅脑肿瘤运用，囊内注射化疗药物的安全性和临床效果方面，同时需要进步关注。总之，Ommaya 置植入术其手术操作简单、对患儿创伤小、感染率低、可以反复多次引流、可局部注射药物的优点广泛被小儿神经外科领域应用。

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