腹腔镜经括约肌间切除超低位直肠癌保肛手术的临床研究

麦建全　杨景先　谢昭雄　孙卫江　陈耿臻　杨晓芳　麦立凯　杨晓芳

【摘要】 目的：探讨超低位直肠癌应用腹腔镜经括约肌间切除保肛手术效果。方法：选取超低位直肠癌保肛手术患者44例，均为2017年6月-2018年6月收治，按照随机数字表法分组，就开腹经括约肌切除保肛术（对照组，n=22）与腹腔镜经括约肌间切除保肛术（观察组，n=22）预后加以对比。

结果：观察组术中出血量、手术时间、术后肛门恢复排气时间、住院时间均少于对照组（P<0.05），肛压指标、肛门功能评分、肿瘤相关指标优于对照组（P<0.05）;并发症发生率低于对照组（P<0.05）。

结论：超低位直肠癌患者，应用腹腔镜经括约肌间切除保肛手术治疗，可提高手术质量，改善肛压及肛门功能，防范肿瘤远处转移及复发，且具较高安全性。

【关键词】 超低位直肠癌; 腹腔镜经括约肌间切除; 保肛手术; 肛压; 肛门功能; 并发症

Clinical Study of Laparoscopic Intersphincteric Resection and Anal Preservation Surgery for Ultra-low Rectal Cancer/MAI Jianquan，YANG Jingxian，XIE Zhaoxiong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：-132

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic intersphincteric resection and anal preservation surgery for ultra-low rectal cancer.Method：Forty-four patients with ultra-low rectal cancer anus-preserving surgery were enrolled in the patients from June 2017 to June 2018.All patients were divided into open intersphincteric resection（the control group，n=22）and laparoscopic intersphincteric resection（the observation group，n=22）according to random number table method.The prognoses of two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，operation time，postoperative anal recovery time and hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The anal pressure index，anal function score，and tumor-related index  of the observation group  were superior to the control group（P<0.05）.The complication rate of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Patients with ultra-low rectal cancer who underwent laparoscopic intersphincteric resection and anal preservation surgery can improve the quality of surgery，improve anal pressure and anal function，prevent distant metastasis and recurrence of the tumor，and has a higher safety.

【Key words】 Ultra-low rectal cancer; Laparoscopic intersphincteric resection; Anal preservation surgery; Anal pressure; Anal function; Complication rate

First-authors address：Chaozhou Raoping Peoples Hospital，Raoping 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.035

消化系統多发性恶性肿瘤领域，直肠癌占较高比例。目前尚未明确其确切病机，认为与生活方式及饮食行为不良等因素相关[1-2]。就低位直肠癌而言，现阶段多采用手术方案治疗。经括约肌切除术为重要术式之一，特别是腹腔镜技术的完善，腹腔镜下行经括约肌切除术优势更为突出，相较传统手术，术中出血量明显减少，创伤程度显著减轻，且诊疗工作可同时实施，并实时监控，在保障患者获得理想手术预后方面作用十分突出[3-4]。本次以超低位直肠癌患者作研究对象，应用腹腔镜经括约肌间切除保肛手术方案治疗，与开腹经括约肌间切除保肛手术预后展开对比，已指导临床应用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取超低位直肠癌保肛手术患者44例，均为本院2017年6月-2018年6月收治。纳入标准：经病检确诊直肠癌;肿瘤下缘与肛缘间距<5 cm。排除标准：合并克罗恩病、溃疡性结肠炎者;腹部手术史者;其他原发性恶性肿瘤合并发生者。按照随机数字表法分组，对照组（n=22）和观察组（n=22）。患者均自愿签署本次研究知情同意书，并报经伦理学组织委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 观察组 本组针对所选病例应用腹腔镜经括约肌间切除保肛手术方案治疗。腹部手术：协助患者取截石位，保持头低脚高姿势，于脐上精准取一切口，长度为10 mm，行人工气腹建立，将腹腔镜有效置入，直视下，于右锁骨中心及右下腹与双侧髂前上棘连线交点处，取一切口，长度为12 mm，将Trocar置入，做主操作孔;同时，于左锁骨中线脐下1～5 cm处，右锁骨中线脐下1 cm，分别取一切口，将Trocar置入，作为副操作孔。依据全直肠系膜切除术原则，将胸系膜血管有效分离解剖出，采取“骨骼化”形式，对血管周围分布的淋巴结和脂肪予以清扫，并于肠系膜下动静脉根部位置，作离断、结扎操作。将直肠四壁充分游离，至直肠系膜末端处，并对肠管作裸化处理，至肛提肌平面位置，确保直肠系膜有完整的表面。沿双侧直肠旁沟做精准的分离操作，直至盆底处，同时，沿盆腔膜壁、脏两层间分布的结缔组织实施分离，对直肠侧韧带作切断处理，充分游离肛管，直至肛提肌平面处。会阴部手术：严格遵循无菌原则消毒会阴部，环形沿括约肌作切开处理，将括约肌充分显露，并作切断操作，对肛门外括约肌保留，入括约肌间的间隙，会合经腹操作平面，于肿瘤上10 cm左右的位置，将结肠切断，标本送病理室检查，对切缘为阴性证实后，取一次性底座于结肠近端断端实施包埋处理，反荷包缝合肛管处，并系于吻合器底座，将一次性吻合器插入，完成结肠管吻合术操作。

1.2.2 对照组 本组病例应用开腹经括约肌间切除保肛手术。腹部手术：协助患者取截石位，保持头低脚高姿势，于下腹部正中位置对切口予以选取，长度在20 cm左右，逐层进入腹腔。依据全直肠系膜切除术原则，将肠系膜下血管分离解剖出。应用“骨骼化”形式，对血管周围分布的淋巴结和脂肪清扫，于肠系膜下動静脉根部做精准的结扎、离断处理。将直肠四壁充分游离，达直肠系膜末端处，对肠管作裸化处理，直至肛提肌平面位置，对直肠系膜表面完整性予以保留。沿双侧直肠旁沟，作有效的分离操作，直至盆底位置。沿盆筋膜脏壁两层间分布的结缔组织予以分离，将直肠侧韧带切断，充分游离肛管至肛提肌平面。会阴手术：操作与观察组相同。

1.3 观察指标 （1）手术情况：对比两组术中出血量、手术操作时长、术后肛门恢复排气时间、住院天数;（2）肛压情况：对比两组术前1 d、术后6个月肛压指标，包括肛管静息压（ARP）、最大耐受容量（MTV）、肛管最大收缩压（MSP），均应用ZGJ-D3型肛肠检测仪检测;（3）肛门功能：对比两组术前、术后6个月肛门功能变化情况，即应用Wexner标准评估，以0～20分为分值范围，得分越高，提示状况越不佳;（4）对比两组肿瘤相关指标，包括环周切缘阳性率、远处转移率、局部复发率、死亡率;（5）对比两组并发症率，包括切口感染、肠梗阻、吻合口瘘。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 观察组22例中，男16例，女6例;年龄33～67岁，平均（49.2±4.5）岁;肿瘤直径1.1～3.8 cm，平均（3.0±0.5）cm;肿瘤下缘与肛缘间距为3.1～5cm，平均（3.0±0.8）cm;病检：绒毛状腺瘤癌1例，高分化腺癌11例，乳头状癌2例，中分化癌8例。对照组22例中，男14例，女8例;年龄35～68岁，平均（49.4±4.1）岁;肿瘤直径1.0～3.9 cm，平均（3.1±0.4）cm;肿瘤下缘与肛缘间距为3.3～5.0 cm，平均（3.2±0.7）cm;病检：绒毛状腺瘤癌1例，高分化腺癌12例，乳头状癌1例，中分化癌8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 手术情况 观察组术中出血量、手术操作时长、术后肛门恢复排气时间、住院天数均少于对照组，差异均统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 肛压指标 两组术前1 d ARP、MTV、MSP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组各项检测值均有下降，但观察组下降程度低于对照组，组间对比差异均统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 肛门功能 两组患者术前Wexner评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月两组Wexner评分均低于术前，且观察组下降程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 肿瘤相关情况 观察组环周切缘阳性率、远处转移率、局部复发率、死亡率均低于对照组，差异均统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 并发症 观察组仅肠梗阻1例，并发症发生率为4.5%;对照组切口感染2例，肠梗阻3例，吻合口瘘1例，并发症发生率为27.3%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（字2=4.247，P<0.05）。

3 讨论

直肠癌为临床多发且常见的恶性肿瘤类型，促使患者生存质量显著降低，并对生命安全构成了严重威胁[5-6]。近年来，随着公众生活方式的转变，其发病渐趋年轻化，故如何有效治疗已成为临床关注的焦点[7-8]。长期以为，临床的治疗思路均在对患者生存期延长上，而经保肛手术将括约肌功能保留，可对防范术后患者可能会出现的排便失禁的情况予以防范，增强自我生活能力[9]。

经括约肌间切除术因可对括约肌及其相关功能最大程度保留，故被认为是理想的低位直肠癌的治疗手段。其效果好，临床安全性强，且患者自我生理情况改善显著，故在临床有着较为广泛的应用[10-11]。

而经开腹方式行传统手术，将切口过度暴露，可使感染风险增加，另外，手术时间较长，易诱导出血量增多、安全性差等多不良事件，故整体效果有限[12-13]。随着内镜医学的进步，腹腔镜技术日趋成熟，具诊治合一、微创、实时监控、操作简便等多项优点。且有报道指出，其可使患者痛感降低，促手术时间、术后平均住院时间均明显减少。将腹腔镜用于经括约肌间切除术，可有效改善手术实施质量[14-15]。本次研究中，观察组术中出血量、手术操作时长、术后肛门恢复排气时间、住院天数均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。另外，观察组肛压和肛门功能恢复效果更为显著（P<0.05）。表明腹腔镜下行经括约肌间切除保肛术，可对括约肌正常功能予以保留，可行性居较高水平[16-17]。

同时，其还具有较高的安全性，结合本次研究结果示，观察组环周切缘阳性率、远处转移率、局部复发率、死亡率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组仅肠梗阻1例，并发症率为4.5%;对照组切口感染2例，肠梗阻3例，吻合口瘘1例，并发症率为27.3%，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（字2=4.247，P<0.05）。分析原因。因腹腔镜具孔状微小创口，可发挥实时监控作用，使失误概率最大程度降低，为诊治和切口修复创造了理想条件，同时，也使对器官构成损伤的概率最大程度降低，对感染具防范作用，故患者术中出血量呈较小显示。而在操作过程中，独特的光源可就清晰的术野予以营造，便于更为精细地完成各项步骤，降低误风险，保障剥离分离、入路等环节的安全性[18-19]。此外，腹腔镜的优势还表现在，其可将肿瘤彻底、完整切除，避免肿瘤复发，故可发挥较为理想的根治作用。腹腔镜下行经括约肌间切除保肛手术，可促进术后机体恢复，为术后早期开展放化疗提供了理想的条件，也使联合治疗的效果显著增强，故应用价值显著[20]。

综上，超低位直肠癌患者，应用腹腔镜经括约肌间切除保肛手术治疗，可提高手术质量，改善肛压及肛门功能，防范肿瘤远处转移及复发，且具较高安全性。

参考文献

[1]沈晓明，刘如钱，鲍传庆.腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经肛管括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用效果分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（17）：131-132.

[2]郭永锋，张洪伟，李祎龙，等.两种内括约肌间切除术术式对Ⅱ、Ⅲ期低位直肠癌保肛手术患者围手术期临床指标随访生存率及并发症的影响[J].山西医药杂志，2017，46（5）：585-587.

[3]楊阳，魏东，赵艇，等.腹腔镜与开腹内外括约肌间切除术治疗低位直肠癌的长期疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2016，21（5）：373-378.

[4]李辉，惠广学.经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌患者术后肛门功能情况及其影响因素[J].临床和实验医学杂志，2016，15（1）：74-77.

[5]徐昶，宋华羽，左志贵，等.根治性经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的远期疗效观察[J].浙江医学，2015，37（2）：87-90，97.

[6] Matsuhashi N，Takahashi T，Tanahashi T，et al.Safety and feasibility of laparoscopic intersphincteric resection for a lower rectal tumor[J].Oncol Lett，2017，14（4）：4142-4150.

[7]张弛，胡祥，张健.腹腔镜经肛门括约肌间直肠癌切除术治疗低位直肠癌[J].中华消化外科杂志，2016，15（3）：284-289.

[8]杨明利，夏利刚，朱畅，等.临床超低位的直肠癌保肛手术中腹腔镜下ISR应用效果研究[J].中国医学创新，2015，12（21）：142-144.

[9]黄胜辉，池畔，林惠铭，等.腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌的近期疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（8）：923-927.

[10]马磊，丁克，刘广余，等.经肛门括约肌间切除术治疗超低位直肠癌根治效果及术后肛门功能观察[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（7）：688-692.

[11]李昌荣，李伟峰，李红浪.腹腔镜与开放手术行超低位直肠癌肛门括约肌切除Meta分析[J].中国实用外科杂志，2015，8（10）：879-883.

[12]李全营，秦长江，孙嵩洛，等.腹腔镜联合经肛门括约肌超低位直肠癌切除术：附68例报告[J].中国普通外科杂志，2014，23（4）：447-450.

[13] Scala D，Niglio A，Pace U，et al.Laparoscopic intersphincteric resection：indications and results[J].Updates Surg，2016，68（1）：85-91.

[14]吴超，汪全新，卢晓明.腹腔镜改良经肛门结肠肛管吻合术切除低位直肠癌保肛手术的临床疗效分析[J].临床外科杂志，2016，24（6）：427-439.

[15]刘如钱，林周.腹腔镜下全系膜切除联合经肛管括约肌间径路切除术治疗超低位直肠癌41例分析[J].江苏医药，2015，41（24）：3028-3029.

[16]薛元志，翟春生，杨裂.腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术的疗效评估[J].川北医学院学报，2016，31（2）：251-253.

[17] Morelli L，Guadagni S，Di Franco G，et al.Short-term clinical outcomes of robot-as-sisted intersphincteric resection and low rectal resection with double-stapling technique for cancer：a case-matched study[J].Int J Colorectal Dis，2016，31（3）：737-739.

[18] Kim C H，Lee S Y，Kim H R，et al.Factors Associated With Oncologic Outcomes Following Abdominoperineal or Intersphincteric Resection in Patients Treated With Preoperative Chemoradiotherapy：A Propensity Score Analysis[J].Medicine（Baltimore），2015，94（45）：e2060.

[19]杨明利，朱畅，林烈文，等.超低位直肠癌保肛手术应用效果评估分析[J].中国医学创新，2015，12（20）：139-140.

[20]施章时.腹腔镜ISR手术治疗超低位直肠癌患者疗效及安全性分析[J].结直肠肛门外科，2014，20（2）：121-124.