403 例涉医责险医疗损害赔偿案件回顾性分析及完善医责险问题探讨

衡敬之

医疗责任保险是以医疗活动过程中的潜在风险为保险对象的特殊财产型保险，是实现医疗风险社会分担的重要方式之一。2018 年10 月1 日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》第七条也再一次明确了医疗责任保险在医疗风险分担机制中的重要性。不同于英国、美国、日本等国家和地区，我国目前在医疗机构推行的医疗责任保险具有商业性、自愿性、机构参保性、比例赔偿性等特征[1]。自1989 年开始试点医疗责任保险30 年来，其实施效果差强人意，总体上表现为“医疗责任保险供需间的不平衡”，医疗机构购买意愿与保险公司承保意愿低[2]。但是，医疗责任保险分担医疗风险的实际效果怎样？需要怎样进一步完善？还有待进一步探究。

1 研究对象与研究方法

截止2018 年，我国已经形成医疗纠纷多元化处理的格局，包括医患协商、医疗纠纷第三方调解、医疗损害赔偿诉讼及医疗纠纷仲裁等方式，医疗责任保险可以运行于协商、调解和诉讼各个处理方式之中，医疗损害赔偿诉讼仍然是医疗纠纷处理的终局性方式。据统计，2018 年全国各级法院共审理12 797 件医疗损害赔偿案件，在这些案件中，医疗责任保险介入了部分案件的责任分担。

1.1 研究对象

本文以涉及医疗责任保险的医疗损害赔偿案件为研究对象，通过对已生效的、公开的裁判文书中的核心变量的筛选、摘取和分析，掌握医疗责任保险分担医疗损害赔偿责任的实际情况。

1.1.1 样本来源：样本主要来源于中国裁判文书网（http://wenshu.court.gov.cn/）和无讼案例网（https://www.itslaw.com/bj），主要通过在中国裁判文书网和无讼网以“医疗损害责任纠纷”And“医疗责任保险”And“一审”Or“二审”的关键词组进行高级检索获取。

1.1.2 样本分组：经过对检索到的数据进行整理，剔除基本信息和重要数据缺失的案例，共获得403 例有效案例。根据医疗责任保险公司介入医疗损害赔偿诉讼的时间段，可以分为“诉讼前介入”、“诉讼中介入”以及“诉讼后介入”3 种情况，本文主要考察后两种情形。其中，诉讼中介入是指医疗损害赔偿诉讼的当事方由医方、患方和保险公司（被告或第3 人）三方组成，此种情形保险公司直接介入医疗损害赔偿诉讼；诉讼后介入是指医疗损害赔偿诉讼当事方仍然是医方与患方，但是医方在医疗损害赔偿诉讼后提起了医疗责任保险合同纠纷之诉，并且保险公司最终承担了部分乃至全部医疗损害赔偿责任，此种情形保险公司间接介入医疗损害赔偿诉讼。

1.2 研究方法

首先，按照分组标准将403 例案例进行归档，并区分一审和二审。其次，采集基本信息，包括被诉医疗机构相关信息、被诉保险公司相关信息等，以及诉讼信息，如原告诉求、鉴定情况、法院判决情况、上诉情况等。然后将信息及数据录入SPSS软件，并进行查重。最后，对全部案例进行描述性统计分析，并运用t 检验、x2检验等功能实现统计推断。

2 研究结果

2.1 403 例涉医疗责任保险医疗损害赔偿案件的一般特征

2.1.1 被告特征：根据前文样本分组情况，涉及医疗责任保险的医疗损害赔偿案件的被告有两个，即医疗机构、医疗责任保险公司。

被告医疗机构的主要特征：其一，在403 例案例中，96.30%为单一医疗机构被起诉，其中二级以上医疗机构占绝大多数，达到305 例，占比75.70%。其二，医疗机构的性质主要是公立非营利医疗机构，达到345 例，占比85.60%。其三，科室分布上，以外科性科室为主，外科+骨科占比48.70%。其四，引发医疗损害配成的主要医疗过错是手术、操作不当，有245 例，占比60.80%；其次是误诊、漏诊延误治疗，有118 例，占比29.30%。其五，在403 例案例中，医疗侵权造成患者伤残以上损害的有254 例，占比63.10%，此外，有部分患者经过后续医疗被治愈，占比31.50%。

被告医疗责任保险公司的主要特征：其一，在403 例案例中，99.00%为单一医疗责任保险公司被起诉，共涉及17 家保险公司。应诉频次最高的是中国人民财产保险股份有限公司，共涉及257 例案例，占比63.80%，其次是中国平安财产保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司、中华联合财产保险股份有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司等。其二，根据保险公司介入的时间，属于诉中介入的案例有297 例，占73.7%，属于诉后介入的案例有106 例，占26.3%，绝大多数案件中都有医疗责任保险公司直接参与。

2.1.2 鉴定特征：涉及医疗责任保险的医疗损害赔偿案件中，有390 例为医疗技术损害责任纠纷，仅有6 例为侵犯患者知情同意权纠纷，7 例为医疗管理责任纠纷。并且，医疗机构最为常见的诊疗过错行为是“手术、操作不当”、“误诊、漏诊延误治疗”及“药品、医疗器械使用不当”。有10 例案例医疗机构被法院认定为“伪造、篡改病历”，其中3例案件法院认定医疗机构应当承担完全责任。

医疗损害鉴定相关情况：其一，鉴定类型方面，除去28 例未启动鉴定程序的案例，66.30%的案件，即267 例案例选择了医疗损害司法鉴定，而选择医疗事故技术鉴定的仅占21.60%，还有21 例案例既选择了医疗损害司法鉴定又选择了医疗事故技术鉴定。其二，鉴定启动方式上，原告（患方）的积极性高，有154 例，占比38.20%，其次是法院、行政机关、第三方组织，有144 例，占比35.70%。其三，在鉴定次数上，80.90%的案例仅进行了1 次鉴定，11.30%的案例进行了2 次以上的鉴定。其四，在医疗损害鉴定最终认定结果上，医疗损害鉴定认定医疗机构存在轻微以上责任的有89 例，占比97.3%；对等以上责任（40%～100%）的有238 例，占比59.10%。

2.1.3 赔偿特征：在403 例案例中，原告明确提出医疗损害赔偿的有376 例，法院最终判决赔偿的有392 例，同时满足原告明确提出赔偿请求和法院最终判决的案例有364 例。其中，保险公司诉讼中介入的案例有265 例，诉讼后介入案例有99 例。两者的医疗损害赔偿特征见表1。

2.2 403 例医疗责任保险分担医疗损害赔偿责任的情况

在403 例案例中，医疗责任保险最终分担医疗损害赔偿责任（分担的赔偿金额＞0 元）的有350 例，其中属于保险公司在诉讼中介入的案例有250 例，属于保险公司在诉讼后介入的案例有100 例。

2.2.1 不同等级医院医责险分担赔偿责任的情况：在赔偿责任分担上，案例中保险公司诉讼中介入的，不同等级医院间医责险分担的赔偿金额不存在明显差异（F=0.806，P=0.546），在不同等级医院中，4 类医疗机构（一级、二级、三级、未定级医院）作为单一被告时，二级医院医责险分担的赔偿金额最高，达到（13.89±14.58）万元。案例中保险公司诉讼后介入的，不同等级医院间医责险分担的赔偿金额存在明显差异（F=3.538，P=0.003），在不同等级医院中，四类医疗机构作为单一被告时，二级医院医责险分担的赔偿金额最高，达到（12.76±8.13）万元。

2.2.2 不同医疗科室医责险分担赔偿责任的情况：在赔偿责任分担上，案例中保险公司诉讼中介入的，不同科室间医责险分担的赔偿金额存在明显差异（F=2.188，P=0.002），其中儿科医疗责任保险分担的赔偿金额最高，达到（17.59±21.29）万元。案例中保险公司诉讼后介入的，不同科室间医责险分担的赔偿金额存在差异（F=2.935，P=0.041），其中儿科仍然是分担金额最高的医疗科室，达到（18.34±9.33）万元。

2.2.3 不同医疗过错医责险分担赔偿责任的情况：在赔偿责任分担上，案例中保险公司诉讼中介入的，不同医疗过错间医责险分担的赔偿金额不存在明显差异（F=0.248，P=0.960），其中医院管理不当分担的赔偿金额最高，达到（15.57±18.35）万元。案例中保险公司诉讼后介入的，不同医疗过错间医责险分担的赔偿金额不存在明显差异（F=1.488，P=0.212），其中医院管理不当分担的赔偿金额最高，达到（24.23±0.74）万元。

2.2.4 不同损害后果医责险分担赔偿责任的情况：在赔偿责任分担上，案例中保险公司诉讼中介入的，不同损害后果间医责险分担的赔偿金额存在明显差异（F=3.615，P=0.014），其中造成患者伤残情形分担的赔偿金额最高，达到（13.73±14.15）万元。案例中保险公司诉讼后介入的，不同损害后果间医责险分担的赔偿金额不存在明显差异（F=2.327，P=0.079），其中造成患者死亡情形分担的赔偿金额最高，达到（14.43±8.99）万元。

表1 两种类型案例原告诉求与法院裁判的比较

表1 两种类型案例原告诉求与法院裁判的比较

2.2.5 不同鉴定结果医责险分担赔偿责任的情况：在赔偿责任分担上，案例中保险公司诉讼中介入的，不同鉴定结果间医责险分担的赔偿金额存在明显差异（F=4.895，P=0.001），其中医疗机构承担主要责任（60%～90%）情形分担的赔偿金额最高，达到（16.17±12.30）万元。案例中保险公司诉讼后介入的，不同鉴定结果间医责险分担的赔偿金额不存在明显差异（F=1.946，P=0.111），其中医疗机构承担对等责任（40%～60%）情形分担的赔偿金额最高，达到（14.54±8.57）万元。

2.2.6 两类涉及医疗责任保险案件的判决公正性、认可度情况：在350 例医疗责任保险分担了医疗损害赔偿责任的案例中，共有90 例案件上诉。保险公司在诉讼中介入的（未单独提起医疗责任保险诉讼）有69 例上诉，上诉主体主要是医疗责任保险公司的有48 例，其中4 例与患方共同上诉，9 例与医方共同上诉，1 例三方共同上诉，其中14 例进行了部分改判；患方单独上诉的仅12 例，有8 例进行了部分改判。保险公司诉讼后介入的（医疗机构单独提起医疗责任保险诉讼），全部21 例均为保险公司上诉，最终全部被驳回。此外，涉医责险的两类案件，总体上诉率维持在30%以内，绝大多数为保险公司上诉，二审基本都予以驳回。见表2。

3 讨论

3.1 403 例案例医疗责任保险分担医疗损害赔偿责任的特征

3.1.1 诉讼中介入的案件医责险分担赔偿责任具有一定的差异性：保险公司在诉讼中介入的案件，即医方、患方、保险公司三方共同参与医疗损害赔偿纠纷案件。在250 例保险公司诉讼中介入的案例中，医责险分担的赔偿金额为（12.59±11.78）万元，整体数据呈右偏态分布。从医院等级、医疗科室、医疗过错、损害后果、鉴定结果5 个方面考察，保险公司诉讼中介入的案例在不同经济地区、不同医疗科室、不同患者损害后果和不同鉴定结果医责险分担的医疗赔偿责任有差异，其中不同医疗科室、不同患者损害后果、不同鉴定结果的差异最明显，即保险公司在参与医疗损害赔偿纠纷诉讼时，法院更多从科室、患者损害后果及鉴定结果角度考量。因为此时三方当事人处于医疗侵权诉讼中，结果和因果关系要件具有更强的可度量性，也是现行医疗损害赔偿诉讼法官裁判的重要依据[3]。

3.1.2 诉讼后介入的案件医责险分担赔偿责任较少考虑医疗侵权因素：保险公司在诉讼后介入的案件，即医疗机构在赔偿患者后另行提起医疗责任保险合同纠纷诉讼的情形。在100 例保险公司诉讼后介入的案例中，医责险分担的赔偿金额为（11.46±7.86）万元，整体数据接近于正态分布。从医院等级、医疗科室、医疗过错、损害后果、鉴定结果5 个方面考察，保险公司诉讼后介入的案例仅在不同等级医院和不同医疗科室存在明显差异，即保险公司在医疗损害赔偿案件结案后介入分担医疗损害赔偿责任时，法院更多从医院等级、医疗机构的规模或医疗科室角度考量。分析原因可能为：此时，保险公司与医院正处在与医疗损害赔偿诉讼相关联的医疗责任保险合同纠纷诉讼中，医疗机构等级、科室等缔结医疗责任保险合同的相关因素变得愈加重要。因此，保险公司诉讼后介入案件，相较于诉讼中介入案件较少考量医疗侵权相关因素，更为不合理。

3.2 完善我国医疗责任保险分担医疗损害赔偿责任制度的建议

随着医疗纠纷防范与处理制度的不断完善，我国的医患紧张关系将逐步得以缓和，而以医疗责任保险为代表的医疗风险分担制度将在这一进程中发挥重要作用，因此，有必要完善我国现行的医疗责任保险制度。

3.2.1 立法明确医疗责任保险的强制性：前文已经提到，我国目前实施的医疗责任保险具有商业性和自愿性的特征，购买医责险不是医疗机构执业的前提条件。对此，多位学者认为应当推行强制医疗责任保险制度。徐喜荣[4]分析了强制医疗责任保险立法的法理基础，认为其有利于增进公共利益，符合比例原则要求，与我国目前的医疗损害赔偿纠纷现状具有相称性。艾尔肯[5]认为，强制医疗责任保险具有缓和医患纠纷、为促进医疗技术发展提供风险保障等功能。从长久预防与妥善处理医疗纠纷的角度来看，选择强制医疗责任保险利大于弊。但是，具体如何实施强制医疗责任保险制度需要进一步思考：其一，立法先行。制定统一的医疗责任保险管理法规，同时将强制医疗责任保险纳入初设医疗机构的执业必备条件，在紧密型医疗联合体内部可以推行相互制医疗责任保险，增强集团内部抗风险能力。其二，因地制宜。在制定医疗责任保险费率等标准时，考虑地区、不同等级医院抗风险能力等差异性因素，增强医责险的可接受度。其三，退出机制。对于医院管理能力提升，有内部风险基金且抗风险能力足以应对医疗纠纷的医疗机构，经过申请，报卫生行政主管部门备案的，可以选择退出。

表2 涉医责险医疗损害赔偿案件上诉情况

3.2.2 融合不同医疗责任保险模式优点：现有医疗责任保险模式包括商业股份制、相互制、社会保险制[6]。相互制医疗责任保险是以组织内风险共保为目的的一类医疗责任保险，不以商业营利为目的，也非国家担保的社会保障制度，而属于一种行业组织型风险保障制度。相互制医疗责任保险不仅可以分担医疗风险，还可以通过行业自治，督促医疗机构不断改善医疗服务，预防医疗风险的发生[7]。商业股份制医责险与相互制医责险并非绝对对立的，而应当是优势互补的，可以融合商业股份制医疗责任保险的融资能力与相互制医责险的行业自律性，形成医患保三方共同参与的医疗纠纷处理模式。在保证医疗责任保险持久运行的同时，集中多方力量共同缓解医患冲突，妥善解决医疗损害赔偿纠纷。

3.2.3 增强医疗责任保险公司参与意识：医疗责任保险的主要目的是分担医疗风险，但是分担医疗风险不等于简单、直接承担医疗风险，医方、患方、保险公司三方应当共同参与医疗损害赔偿纠纷的解决，且保险公司应当尽早介入包括诉讼或非诉讼等纠纷解决程序，并参与到医疗损害赔偿纠纷中医疗损害责任的认定，而非简单地遵循医疗损害鉴定和法院裁判。基于此，我们认为，医疗责任保险公司应当充分履行其抗辩义务，甄别风险，降低被保险医疗机构的医疗损害赔偿责任[8]。与此同时，这一抗辩义务不只针对患方，对于医疗机构单独提起医疗责任保险纠纷诉讼的，如果保险公司发现医疗机构未积极履行抗辩义务导致赔偿责任增加的，可以不予赔付相应部分金额，这样可以督促医疗机构积极参与纠纷解决，也符合保险公司降低运营成本的目的。

4 结语

当前，科技飞速发展，医疗行为实施后，其结果的非单向性，使得技术愈密集、风险愈多发。因此，医疗责任保险是保障医学持续发展的必然选择之一，随着我国医疗责任保险制度的逐步完善，医疗责任保险充分介入医疗损害赔偿诉讼和非诉讼纠纷处理程序，在实现保障患者权利的同时，还能督促医疗机构提升医疗质量安全，不断减少患者风险事件的发生，有效预防医疗纠纷。