医保垫资拒付原因及应对措施

侯义梅

[摘 要]随着医保政策覆盖的范围越来越广泛，体系也越来越完善，参保的服务人群数量也在逐年增加，医保患者占据的住院和门诊份额也越来越大，但是相对应的医保总额却没有大幅度的提高。医保类型不仅更新的速度逐步增会，产生的差异也越来越大，加上医保协议出现的不足和问题，导致医保拒付的现象越来越严重。医保政策是一把双刃剑，既给医院带来了机遇，也带来了挑战。文章结合医保发展现状，分析医保拒付的问题，并提出相对应的解决措施，希望能够推动医院系统能够向良好态势转变。

[关键词]医保拒付;医疗保障;医疗保障机构监管

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.27.103

医疗保障是一项充满政策性的复杂任务，既需要医方向患方提供相对应的医疗服务，同时也需要换方向，保方缴纳相关费用并享受服务范围。保方向医方所支付的费用以及承担相对应的责任。我国所实施的医疗保障制度，主要侧重于对患者就医所产生的部分费用提供相对应的补偿，既能有效缓解患者的经济负担，同时又能降低相关风险。这项保障能够在一定程度上缓解，人民群众对于医疗服务的需求。而且能够促进医疗事业单位更好更快的发展。随着我国各项医疗保障措施的逐步推进和完善，医保拒付逐渐成为阻碍医疗事业单位向前发展的绊脚石，需要提高对这一问题的重视程度，如何能够平衡两者之间的关系，成为我们当前亟待需要解决的问题。

1 具体原因

1.1 患者方面

由于我国的医疗资源配置有所差异，基本的卫生服务需求难以满足人民群众的需求。虽然国家颁布了医保资金逐渐向基层医疗机构倾斜的相关政策，但是远远达不到医疗患者的心理需求，导致许多患者为了追求更高质量的医疗服务，向大城市倾斜，这就造成了当前大医院自顾不暇，而小医院无医疗患者的现象，长时期在任务量巨大的情况下，就使得医护工作者出现违规操作的现象。尽管我国的医疗保障政策非常严格，但是参保人员没有足够的重视，出现了许多违规处理的情况，这样就使得医院管理操作非常困难。有的患者对医学知识不能足够的分析和掌握，对于医院的诊治往往存在过高的期望值，一旦出现患者生活不能自理等情况，就会出现拒绝出院的现象，加剧了医患之間的矛盾。因此，相关的部门必须不断完善医疗保障制度和约束机制，必须对当前的现象采取紧急措施。一旦发生医患矛盾，不仅会加大医疗工作者的任务难度和强度，而且在极大程度上会影响医院的后续管理和发展。

1.2 医院方面

医院里有部分医生不重视相关的政策而进行违规操作。这就导致医院的详细数据与医保中心的数据产生了差异。通过对当前的医疗事业发展的现状进行分析之后，发现在对病例检查的过程当中，出现了无医嘱说明书等现象。其中也不乏许多个别医生在利益的驱使下，预约诊断现状不符，导致医保不能及时支付。医保培训工作对于医院是一项非常复杂且难以组织的工作，由于医院的工作人员很多，不能够及时传达相关的法律法规和政策，这就导致每个科室的工作人员对于医保的基础知识的了解出现的差异较大。组织开展医疗保障培训活动，单纯地进行讲述，对于实际的工作开展并没有很大的约束力。医院许多工作人员任务量大工作繁忙，因此对于培训这一事项也难以开展。虽然医院设立了明确的规章制度，我国的医保政策也在不断更新和完善。但是出现医保拒付的现象时，很多科室都表明对这一政策并没有全面足够的认识，一方面是医院的宣传工作不到位，另一方面是由部分医疗工作者自身不够重视所导致的。医院事务繁忙，机构也很多，医保人员缺乏专业的能力和素质，并没有经过正规培训就上岗。因此容易出现监管不足，应接不暇的现象，医疗保障的系统也需要不断完善和不断改进，通过采取有效的措施，积极地避免医疗拒付现象的发生。

1.3 保方方面

患者的病情是在不断变化和发展的。因此，医保部门并不能制定一套完整的医疗方案，这就导致医保拒付的现象时有发生。从我国发展现状来看，虽然国家颁布的医保政策和惠民政策越来越多，覆盖的范围也在逐步扩大，但是并没有积极地、正确地进行宣传，导致不仅患者对医保政策的理解较少，而且相关医疗工作者也不能深入了解，这就给医院带来了更大的工作负担。患者的病情是不受控制的，随着科学技术的发展，各种医疗设备也在逐步更新医疗政策出现迟缓的现象时有发生，这就更加加剧了医保拒付的现象。我国所颁布和执行的医保政策与实际的医疗需求存在着差异。为了杜绝非法药品的交易，严格把控药剂含量，因此对出院带药的患者要用剂量和使用时间都进行了严格的规定和限制，这就使得患者不能在出院时拿到所需的全部药品，这一情况就是会使得许多患者需要多次挂号，才能够获取所需要的全部药品。这一现象就会导致患者所食用的药量超过了国家的规定，导致不能使用医保加剧了患者与医疗工作人员之间的矛盾。医疗保障机构自身也存在着问题不足。医疗保障机构虽然是附属于医院的行政机构，但是所制定的每一项措施，医院都只能被动地接受，这就使得医疗保障机构的工作难免出现腐化现象，许多医保工作人员缺乏专业的知识和素质，只能对相关的政策和工作内容死记硬背，这就导致与现实的医疗需求不符，加剧了医疗拒付这一现象的严重程度。

2 解决措施

为了能够有效减少医疗拒付现象的产生，必须不断加强对医疗保障机构的监管程度。要确保医疗保障金能够发挥积极的作用。通过对医保拒付的现象进行分析和研究之后，要从源头治理，坚决杜绝医疗工作人员违规操作，培养医患之间和谐的关系，卓有成效地减少医疗拒付情况。

首先，要不断加强相关政府和工作人员对于医疗保障机构的监管程度。应该由专门的工作人员组建成复审机构对于不合理的拒付现象进行重复审核。不仅能够有效维护患者的合法权益，而且能够有效规范医疗机构的工作流程，净化不和谐的医疗环境。对于收入较低的居民来说，一旦支付较高的卫生服务时，就会加重实际的承担负担，相反，对于比较富裕的人来说，则相对轻松一些。因此，要逐步提高医保受益的公平性和均等性。

其次，对于医院来说要不断完善和细化评价体系。医院要定期对病历、医保办公室和相关的医保管理工作进行检查和监督，对于违规操作要采取相对应的惩罚措施，一旦出现不足和问题，要采取紧急措施加以补救，以确保医疗单位质量能够逐步提高。

最后，要不断提高对医保政策的宣传力度，可以在医院的公示栏里及时张贴各种医保政策和患者所享受的服务权限和范围，确保医疗工作者和患者都能够及时了解相关的政策和法律法规，避免出现违规要求和违规操作，相关医院工作者要对医保拒付的现象进行及时的反馈和处理。

3 结 论

综上所述，随着医疗保障制度的逐步完善和发展，医院方面需要不断配合相关的法律法规和政策，及时调整相关的工作，同时在互联网技术的背景下，做好医生与参保人员之间的维护。因此，针对医保拒付这一现象，需要从根源上解决问题，采取合理有效的措施进行有效控制，确保在未来的发展道路上，医保拒付的问题能够逐步减少，以致全部消除，为我国的医疗建设事业提供和谐的发展环境。

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