核素显像诊断小肠重复畸形一例

刘静妮 陈明 张穹 雷旭东 姬鹏宇

1武威市人民医院放射科 733000；2兰州大学第一医院放射科 730000；3兰州大学第一医院核医学科 730000；4兰州大学第一医院检验科 730000

肠重复畸形（intestinal duplication，ID）是一种少见的先天性肠道畸形，常发生于婴儿和儿童，可发生于从口腔至肛门的任何部位，小肠多见，尤以回肠和回盲部最常见[1]。由于发病位置不同，临床表现各异，可仅表现为呕吐和胀气，也可并发肠扭转和肠套叠[2]。因其临床和影像学表现缺乏特异性，术前确诊率较低。

1 临床资料

患儿，男，10岁，因“阑尾术后腹痛、间断性黑便9 d”入院。患儿入院前9 d因急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术。术后第3天出现腹痛，持续性发作，伴恶心、呕吐。对症治疗后，腹痛较前加重，排黑色稀便。入院查体：手术切口愈合良好，无红肿、渗出，右下腹压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音2～3次/min，心肺未见明显异常。粪便潜血阳性（1+）。腹部超声提示包裹性腹腔积液并机化物形成。

家属拒绝为患儿行胃镜检查，但患儿粪便潜血持续阳性，为排查出血来源，在家属签署知情同意书后，行异位胃黏膜核素显像。检查前禁食4 h以上，并禁用过氯酸钾、水合氯醛、阿托品等影响示踪剂摄取的药物。检查时患儿取仰卧位，视野包括全腹部；采用的显像剂为99TcmO4-（北京原子高科有限公司提供），使用剂量为370 MBq（11.1 MBq/kg）；显像设备为美国GE公司生产的INFINIAVC HAWKEYE4 双探头SPECT仪，同时采集前、后位，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128×128，预置计数500 k/帧。静脉注射示踪剂后于5、10、15、20、25、30、45、60 min行局部显像，5 min时中腹部见异常示踪剂分布，呈“肠袢状”，随时间延长示踪剂浓聚度逐渐增加，位置变化不明显；胃、双肾及膀胱正常显影，其他部位未见异常示踪剂分布增高区；考虑小肠重复畸形可能（图1中A）。结肠镜下未见明显出血点（图1中B）。

保守治疗无效后行腹腔镜探查术。术中距回盲部约60 cm处见回肠系膜侧有一管状结构，与肠管交通，并与肠系膜血管关系密切，与回肠并行约65 cm，局部穿孔黏连于腹壁，盆腔可见脓肿形成。术后病理证实为回肠重复畸形（图1中C）。术后7 d复查粪便潜血阴性，超声未探及腹水，患儿一般情况良好，顺利出院。

2 讨论

ID好发于回肠，20%～30%可合并胃黏膜异位，多见于2岁以内儿童，临床症状多不典型，可表现为腹痛、便血，部分病例以肠梗阻、肠套叠等急腹症就诊[3-4]。术前诊断较为困难，目前可供选择的检查方法有消化道造影、超声、CT等[5]。但各种检查方法特异性均不高，术后病理发现肠壁结构是金标准。

该例患儿病变肠管累及范围广，且在术前通过核素显像提示ID可能，为进一步手术治疗增强了信心，值得探讨。首先在临床表现方面，该患儿的病变是不典型且复杂的，在第1次腹腔镜及超声检查中并没有发现ID，可能存在术前没有考虑到重复肠管的可能，不排除技术原因。第2次腹腔镜探查时发现距回盲瓣60 cm处存在病变肠管，且发现盆腔脓肿。我们考虑该患儿原本无症状的ID，很有可能是在急性阑尾炎的诱因下出现症状，有文献将ID出现临床症状的机制归因于分泌物的积累造成肠腔内压力增高，出现压迫性肠壁坏死，导致穿孔，且当存在异位胃黏膜时，更容易出现溃疡、出血等。因此我们需要分析更多的病例以观察ID出现临床症状的时机与其他炎性、阻塞性疾病等是否存在一定关联。

其次，典型的ID核素显像表现为腹部较大范围的条状放射性浓聚区，呈肠袢状，其形态与位置多变[6-8]，但该例患儿病变处的浓聚程度从一开始就较强，且位置变化不明显，这可能与禁食和肠镜检查造成肠蠕动减慢有关。由于该例患儿术中证实已存在穿孔，病变程度重，可能是由于肠道内分泌物较多，造成示踪剂滞留，导致其浓聚程度随时间延长，甚至超过胃的显影。

核素显像方法简便，与超声、CT比较，受诊断者主观性干扰小。如果临床怀疑有ID的可能，其不失为一种可供选择的简捷方法，以增强诊断证据。但平面SPECT显像灵敏度虽高，特异度却不高。采用SPECT/CT融合显像能提供更准确的定位信息，可全面、清晰地显示病变肠管的位置及其与邻近结构的关系，对后续手术治疗有更好的指导意义。

综上，ID是少见的先天性疾病，临床表现无特异性，可因畸形的位置、大小等因素而不同，术前诊断困难，以往辅助检查多采用消化道造影、超声、CT等。99TcmO4-异位胃黏膜显像更为简单、易行，可供临床选择作为诊断ID的检查方法，对小儿下消化道出血病因的寻查有重大意义。

图1 患儿，男，10岁，小肠重复畸形异位胃黏膜99TcmO4-显像和病理图（苏木精-伊红染色，×200） 图中，A：异位胃黏膜显像，静脉注射示踪剂后于5、10、15、20、25、30、45、60 min行前、后位局部显像：5 min时中腹部见异常示踪剂分布，呈肠袢状，随时间延长示踪剂浓聚度逐渐增加，位置变化不明显；B：结肠镜示近肝曲局部结肠可见多发蓝紫色静脉显露，全结肠未见明确出血点；C：病理图，可见回肠壁结构，组织出血、坏死，继发穿孔，浆膜纤维素性渗出物，炎细胞浸润。Fig.1 A boy, 10 years old, intestinal replication images of ectopic gastric mucosa's 99TcmO4- scintigraphy and pathology