脊髓损伤后急腹症临床特点的细化及机制分析

刘舒佳，陈振波，于卫永，张军卫，刘介生，洪毅

(1.首都医科大学康复医学院，北京 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科，北京 100068；3.中国康复研究中心北京博爱医院影像科，北京 100068)

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是一种急性神经系统疾病，发病率为0.0004%～0.0195%，短期、长期预后较差[1]。随着急诊抢救和创伤救治水平的提高，其死亡率逐年下降，更多的患者存活下来，长期并发症，如泌尿系感染、血栓及胃肠道问题也随之增多。其中急腹症(acuteabdominal emergency，AAE)在SCI患者中并不罕见，却因SCI的病理特点而难于发现、不能及时诊断，进而导致治疗延迟，死亡率增加[2]。该问题国内外相关研究较少，30例以上病例报道更是鲜见。本研究的目的是在大样本SCI患者中筛查AAE患者，研究其临床特点，探讨SCI患者AAE的早期诊断和治疗。

1 资料与方法

本研究对2010年1月至2019年2月在中国康复研究中心就诊的14岁以上SCI患者共4 396人的病历进行了回顾性分析。本研究纳入的SCI患者在住院期间被诊断为AAE并接受了医学或外科治疗。患者SCI损伤平面高于T12水平。T12以下的SCI患者(因其腹壁的躯体神经支配可能是完整的)、儿童患者和认知功能受损的患者被排除在研究之外。统计患者的人口学一般情况、美国脊髓损伤协会残损分级(American spinal injury association impairment scale，AIS)[3]及神经功能水平。记录患者的临床表现、实验室和放射学检查结果以及最近一次AAE诊断和治疗。泌尿系结石因其疼痛机制不同而排除在外。

2 结 果

全部4 396名SCI患者中排除损伤水平T12以下患者，共190名患者包含AAE诊断，其中在住院期间新发AAE病例共38例。SCI AIS分级A级25例，B级3例，C级8例，D级2例。其中33名患者为男性，5名患者为女性。平均年龄为47.8岁。

最常见的AAE为急性胆囊炎相关疾病(包括胆囊炎、胆管炎、胆道感染等症)，共16例(42.11%)，其余为肠梗阻15例(39.47%)，胰腺炎3例(7.89%)，阑尾炎2例(5.26%)，脏器穿孔破裂2例(5.26%)。SCI人群中急性胆囊炎发病率为0.36%，肠梗阻发病率为0.34%。患者最常见的首发症状为腹胀，共24例；其次为腹痛，共17例；发热，共16例；腹肌紧张者仅3例(见表1)。

表1 首发症状排序及相应脊髓损伤AIS分级构成[例(%)]

严重AAE4例：胃穿孔1例，小肠破裂1例，急性坏疽性胆囊炎2例，均为AIS A级患者，均无AAE典型体征，而是以一些在普通AAE人群中较为少见的体征/症状引起注意进而诊断：漏尿量明显增加、血压显著下降、肌张力异常增高等。其中3例均未能在疾病急性期发现，而是后期影像学及实验室检查所证实。唯一即刻发现、诊断并急诊手术治疗的病例是一名59岁男性，车祸致C4AIS A级SCI，伤后6个月，在一次护工推压腹部辅助排痰后突发大汗，面色苍白。血压迅速下降至手检、机检测不出。患者腹软，无腹痛主诉。腹部移动性浊音(+)。腹部CT显示腹腔积液(见图1)。腹腔穿刺出不凝血。急诊剖腹探查，见小肠壁破裂(见图2)，肠系膜血管破裂出血。血管结扎，肠管部分切除吻合，抽吸腹腔积血及肠内容物1 800 mL，抗休克抗炎治疗后好转。在整个诊疗过程中患者未诉腹痛腹胀，触诊腹壁平软无抵抗、无腹肌紧张表现。

图1 CT示右肾下极较低高密度影伴积气，箭头指示处可见腹腔内游离积气影伴高密度凝血块

图2 术中见距屈氏韧带150 cm处小肠破裂，破口环绕肠壁2/3，破裂处肠壁血供不良

3 讨 论

SCI后最常见的并发症之一是胃肠并发症(1.9%～11%)[4-6]。急腹症在SCI患者中的发生率被认为与普通人群相同[7]，本研究在10年间的4 396例SCI患者中发现38例急腹症。这个结果符合Bar-On等在跨越14年的1 300名SCI患者中发现12例AAE[8]；较Sarfakoglu等在237例SCI患者中发现9例AAE为少[9]。

在SCI患者中及时发现AAE并不容易。神经功能障碍常常掩盖症状和体征。既往文献报道，SCI患者最常见的AAE症状是发热(32%)、腹胀(27%)、压痛(50%)、肠鸣音减弱(18%)、腹壁强直(14%)[7，10-11]。本研究所有38例AAE患者中，有24例患者首发症状为腹胀，占比近2/3。腹痛为首发症状者17例，不足总例数的50%。这提示壁层腹膜感觉功能受损的情况下，腹腔脏器损伤带来的不适感比较泛化，患者多以“腹胀”来表述。其解剖基础是壁层腹膜由第6～12肋间神经及第1腰神经的分支所支配，属于周围神经，对痛觉敏感，定位准确，当腹膜炎致壁层腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩。但高位完全性SCI致损伤平面以下周围神经失能，故无经典腹膜刺激症表现。脏层腹膜由交感神经及迷走神经分支支配，属内脏神经，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感，重刺激时可以引起心率变慢，血压下降和肠麻痹，表现为食欲减退、腹胀。所以，腹胀应该作为SCI患者的重要主诉引起医护人员的高度重视，以便及时发现潜在的AAE。

急性胆囊炎相关疾病是本研究中比例最高的AAE病种，共16例，占42%，其次是肠梗阻，共15例，占39%。与普通人群中AAE各症占比趋同。文献报道称SCI人群中胆结石发病率为25%～49%，正常人群中的发病率为10%～15%[12-13]。本研究中共计186名患者包含胆囊结石诊断，均由B超、CT确诊，占全体SCI患者的4.23%，较文献报道为低[14]，不排除出院诊断未补充胆囊结石相关诊断而造成病例统计脱漏。整体而言，本研究中SCI人群急性胆囊炎发病率为0.36%，肠梗阻发病率为0.34%，较普通人群发病率显著降低。除因体征不典型而漏诊外，尚因泌尿系感染等SCI常见并发症亦表现出发热、食欲不振、血象高等，治疗方案同样是抗炎补液等，与胆囊炎的临床表现及治疗方案趋同，混合疾病，单一诊断，最终治愈，掩盖了实际发生的胆囊炎，导致遗漏诊断。

此外，所有38例AAE中仅3例出现腹肌紧张，其中2例为AIS C级患者；共4例穿孔、破裂等严重AAE患者，均无腹肌紧张表现。可见SCI，尤其是完全性SCI会导致腹肌感受炎性刺激的功能下降，反射性收缩迟缓，致使AAE无典型体征可循。同时与之相关的另一个问题值得重视，那就是痉挛。SCI后上位神经元的抑制消失，下位神经元兴奋性增加，损伤平面远端肌肉的非自主收缩增加，表现为痉挛[15]。这一并发症在SCI患者中大量存在。腹肌痉挛同样表现为腹壁紧张、硬韧，这在SCI专科医师的临床活动中习以为常，如何同AAE的体征相鉴别，需要医护人员深入认识SCI和AAE的病理基础，提高诊断水平。

综上所述，通过AAE常见经典表现及体征进行诊断并不适用于SCI人群。SCI患者AAE自有其规律，有不同于普通人群的特殊表现。医护人员不应固化思维，要善于思辨，当脊髓损伤患者出现改变体位无法纠正的低血压、肌张力异常增高、漏尿量异常增加等情况时应想到腹腔脏器受损可能，需结合影像学检查、实验室检查仔细鉴别，及时诊治。