肠内加肠外营养对重症颅脑损伤患者营养状态及免疫功能的影响

徐文婷，王银玲，李 静，廖广园，高元妹

广州医科大学附属第三医院重症医学科广州510000

颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是由外部机械力引起的大脑损害，患者具有脑功能暂时性或永久受损的特点［1］。重度颅脑损伤患者会出现持续无意识、失语、四肢无力麻木或失调、单侧或双侧瞳孔扩张和代谢异常等现象，这时需要提供营养支持维持患者正常代谢活动，例如补充生理盐水避免脑肿胀和电解质失衡，补充甘露醇利尿从而减少体液，补充糖类为机体代谢提供能量，补充蛋白质和脂质以保证脑部正常代谢需求［2］。另一方面，围手术期患者易发生并发症如糖代谢紊乱，胃肠道吸收、菌群紊乱和肠胃屏蔽功能障碍等，破坏正常代谢［3］。为了保证患者正常的代谢活动、治疗效果并提高后续生活质量，本文就肠内加肠外营养对重症颅脑损伤患者营养状态及免疫功能的影响展开研究，详述如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 回顾性分析我院2016年10月至2018年3月收治的重症颅脑损伤患者86例，纳入标准:年龄大于18周岁，住院大于7 d，经 CT或MRI、临床诊断确诊为颅脑损伤，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)［4］评分 3 ～8 分，意识丧失时间大于12 h者;排除标准:患严重免疫功能疾病者，患代谢性疾病者，颅脑外伤后诱发癫痫者，有严重并发症(包括脑积水、血肿和复合伤)者。依据治疗中给予营养情况将患者分为对照组和观察组，各43例。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

1．2 给予营养方法 所有患者常规治疗不变，包括采取抬高床头15°～30°或半坐卧位以利于静脉回流，及时清创和应用抗生素预防感染，加强基础护理防止并发症的发生等。根据Harris-Benedict(HB)公式［5］计算基础能量消耗(basal energy expenditure，BEE)，根据Clifton公式计算静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)。按照美国肠内肠外营养协会(ASPEN)推荐，给予卧床患者1．25×REE营养支持［6-7］。对照组采用肠内通道给予营养，观察组同时给予肠内和肠外营养。肠内营养:术后24 h内血流动力学稳定时通过鼻胃管和动力泵间歇输注肠内营养乳剂(费森尤斯卡比华制药，国药准字:H20040722)，第1天供给50%REE，从第2天开始若无严重并发症则供给100%REE。肠外营养:采取常规静脉注射给药方式，其中葡萄糖2～4 g/(kg·d)，脂肪1 ～1．5 g/(kg·d)，氨基酸1．2 ～1．5 g/(kg·d)，氮 0．2 ～0．25 g/(kg·d)，钠、钾、钙和硫等微量元素(5～100)mmol/d。

1．3 指标检测 ①颅脑损伤情况:治疗前，对患者进行GCS评分，并记录意识丧失时间。GCS评分包含睁眼、言语和运动反应三方面，评分越低情况越严重［4］。②营养状态:于治疗前，治疗后第7、15和30天，分别使用罗氏C8000生化仪于清晨(6:30～7:30)检测患者血清总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(Prealb)和血红蛋白(Hb)。③免疫功能:于治疗前，治疗后第7、15和30天清晨空腹采血置于无菌EDTA抗凝管中，4℃离心分离收集血清，通过免疫浊度法检测IgA、IgM、IgG。④血流动力学:患者仰卧位，使用多普勒超声诊断仪(以色列Rimed公司)检测各时间点平均脑部血流速度(vm)和搏动指数(PI)。⑤不良反应:观察和记录治疗期间患者不良反应发生时间和症状，并及时对症处理。

1．4 统计学处理 采用SPSS 17．0处理数据。采用重复测量数据的方差分析比较两组患者治疗前、治疗后不同时间营养水平、免疫功能以及血流动力学指标的差异，采用χ2检验比较两组患者不良反应发生情况，检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 两组一般资料比较 两组患者性别、颅脑损伤类型、GCS评分、意识丧失时间及基础疾病构成等差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

2．2 两组营养状态比较 治疗后，两组 TP、Alb、Prealb和Hb含量均呈逐渐升高趋势，观察组优于对照组，见表2。

2．3 两组免疫功能比较 两组治疗后IgA、IgM和IgG含量均升高，观察组优于对照组，见表3。

2．4 两组血流动力学比较 治疗后，两组血流速度均逐渐提升，PI逐渐降低，观察组变化程度更大，见表4。

表2 两组营养状态比较

表3 两组免疫功能比较

表4 两组血流动力学比较

2．5 两组不良反应发生率比较 两组均出现电解质紊乱、呕吐、反流和肝胆功能异常等不良反应，两组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0．05)，见表5。

表5 两组不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

研究［8］显示，重症患者营养不良发生率高，肠内营养耐受性差，早期肠内营养开始时间晚，导致累积热量供给不足和并发症多。重症颅脑损伤可能使患者处于长期或永久性意识障碍(包括昏迷、脑死亡和持续植物人状态)和保持最低限度意识状态［9］。在此情况下，维持患者良好营养摄入，保持其机能，对疾病预后具有十分重要的意义。

本研究中所有颅脑损伤患者GCS评分均小于8分，意识丧失时间均超过12 h，符合重度颅脑损伤诊断标准。由于颅脑外伤常导致患者长期昏迷，需长期卧床静养，易导致压疮、肺炎及其他感染、进行性多器官衰竭、共济失调、运动范围和控制力丧失等并发症的发生，同时激素紊乱可能继发内分泌异常甚至垂体功能减退［2］。更重要的是，长期卧床易造成肠动力低下和胃功能不全现象，加之如患者存在意识障碍可能加重吞咽困难，进一步抑制肠胃消化能力而产生营养不良症状［10］。本研究结果显示与仅给予肠内营养的对照组相比，肠内加肠外营养的观察组患者营养状态更优。肠内营养供给的主要为蛋白质、糖类、脂肪和各类维生素、矿物质，为患者提供代谢所需的能源、维持新陈代谢和电解质平衡的物质，其中作为能源物质的脂肪主要为来源于玉米油、大豆油或椰子油的长链脂肪乳、中链脂肪乳或单酰甘油等，其成分配比均衡，能够提供患者所需部分营养且不易造成堵塞。患者创伤后机体产生的应激反应增加了代谢水平，需要消耗大量能量，更易加深营养不良程度［11］，而观察组在肠内营养基础上给予肠外营养，充分营养供给能够满足细胞代谢需求，减轻应激反应，在两组患者均有激素紊乱、消化能力抑制的情况下，观察组各方面机能较为稳定，与对照组相比，营养状态更佳，免疫功能亦有较大提升。

研究［12］显示，热量不足易造成患者ICU停留时间增长，并发症及感染的发生率升高，使用抗生素和机械供养时间增长，甚至导致重症患者死亡。但单纯肠内营养支持容易导致感染、空气栓塞和脏器并发症的发生，且其营养供给不完全，不能很好地帮助患者减少应激状态下机体的自身消耗，保证机体正常代谢，预防营养不良，通过营养供给调理代谢紊乱这一途径无法有效实施，对患者各脏器血流灌注和疾病转归产生消极影响［13-14］。因此，观察组在鼻胃管基础上增加肠外静脉输液补充营养，绕过了常规进食和消化过程，提供了人体所需营养，满足细胞代谢需求，促进血液流通。本研究结果显示，观察组血流动力学的改善更优。此外，两组均未发生严重不良反应，且两组不良反应发生率差异无统计学意义，说明肠内营养或肠内营养加肠外营养均能够在安全范围内为患者提供营养支持。

综上所述，肠内加肠外营养能提供重症颅脑损伤患者所需营养，提高患者免疫功能且不产生严重不良反应。