搅拌溶栓在急性门静脉血栓形成治疗中的应用

张文广，任建庄，韩新巍，周朋利，丁鹏绪，毕永华，吴正阳，孙占国，陈鹏飞

郑州大学第一附属医院放射介入科郑州450052

急性门静脉血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)病情变化快，处理困难，易误诊、误治，复发率、病死率及并发症发生率均很高。该病缺乏特征性的症状和体征，给临床诊断及治疗带来困难，一直是研究的热点与难点［1-2］。我们曾用搅拌溶栓技术治疗布加综合征下腔静脉阻塞合并新鲜血栓形成［3-4］，临床效果确切且远期血管通畅率高，血栓复发率低。基于新鲜血栓形成的原理相同，我们对急性PVT进行了搅拌溶栓治疗，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 急性PVT 10例均为2014年10月至2016年1月我科收治的患者，男4例，女6例;年龄32～70岁，病史4 h～6 d;脾切除术后4例，肝硬化失代偿期2例，脾动脉栓塞术后1例，肾病综合征1例，不明原因2例。临床表现有乏力(3例)、腹胀(7例)、腹痛(7例)、呕血(3例)。血栓累及门静脉(PV)主干2例，累及 PV主干和肠系膜上静脉(SMV)3例，累及PV主干和脾静脉(SV)3例，累及PV主干、SMV及SV 2例。有门静脉高压病史7例，无门静脉高压病史3例(合并肾病综合征1例，不明原因2例)。

1．2 介入操作

1．2．1 主要器械 5F直头侧孔导管、5F猪尾导管、5F眼镜蛇导管、PTCD三件套装、Rups-100穿刺套装(美国库克公司)，0．889 mm(0．035 英寸)亲水膜导丝及加硬导丝(日本泰尔茂医疗产品有限公司)，直径7～8 mm球囊导管、直径8 mm覆膜支架及裸支架(美国BARD公司)，直径8 mm经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)专用支架(美国GORE公司)。

1．2．2 入路选择 对于明确有门静脉高压病史的患者，经颈静脉肝内门静脉穿刺途径入路;对于无门静脉高压病史者，采用经皮肝穿刺途径入路。成功穿刺入门静脉后，交换直头侧孔导管于脾静脉或肠系膜上静脉远端，以5 mL/s、15～20 mL对比剂总量高压造影，明确门静脉系统内血栓累及的范围，显示有无粗大的胃冠状静脉，同时测量并记录门静脉压力(图1)。

图1 典型病例治疗前影像学表现

1．2．3 搅拌溶栓 操作同文献［3-4］。沿亲水膜交换导丝将Rups-100外鞘管或经皮肝穿刺途径时交换5F血管鞘至门静脉主干，经外鞘引入5F猪尾导管，再经猪尾导管引入头端塑形成网篮状的亲水膜导丝(图1)，使其头端位于血栓处。顺时针和逆时针交替旋转导丝导管，并上下拉动搅拌血栓。间歇经鞘管以脉冲方式推注尿激酶和生理盐水混合液，每次注射10～20 mL。同时间歇行门静脉造影，以显示血栓溶解情况，及时调整导丝导管搅拌位置，如此反复，直至血栓全部或大部分溶解消失。若仍存留少部分血栓，则留置猪尾导管于门静脉血栓处，回病房持续泵入尿激酶，每2～3 d复查门静脉造影决定是否拔除导管。

1．2．4 TIPS 对于肝静脉压力梯度超过12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)的患者，在搅拌溶栓后，若血栓完全消失，交换亲水膜加硬导丝，沿导丝入直径8 mm的球囊导管扩张肝内穿刺道，随后依次交换引入直径8 mm的血管内裸支架及覆膜支架。最后行门静脉全程造影，了解肝内分流道血流情况，并记录分流前后的门静脉压力变化。

1．3 术后随访 分别于术后1周、1个月、3个月，以后每隔半年复查彩超，明确门静脉血栓有无复发，肝内分流道有无狭窄。术后1、6个月行MSCT及门静脉CTV，全面了解门静脉系统情况。

1．4 血栓清除率评价［5］术后即刻评价血栓清除率。血栓清除率＞90%为Ⅲ级;血栓清除率50% ～90%为Ⅱ级;血栓清除率＜50%为Ⅰ级。

2 结果

经颈静脉途径入路7例，经皮肝穿刺途径入路3例。搅拌溶栓后即刻血栓清除率Ⅲ级6例，Ⅱ级4例;留置导管，接触溶栓1周后复查门静脉造影示血栓消失。搅拌溶栓过程中尿激酶用量(30～80)万U，无一例出现出血。3例曾有上消化道出血病史，门静脉造影显示食管胃底静脉重度扩张，予胃冠状静脉栓塞术。7例行TIPS，其中1例累及PV主干和SMV的患者搅拌溶栓术后第2天出现急性腹膜炎，行腹腔探查确诊小肠弥漫性坏死，给予切除，术后第9天死于肠瘘及腹腔感染。9例患者随访2～16个月，1例术后3个月发生左下肢深静脉血栓，余患者均无PVT复发。1例术后6个月发现肝内分流道狭窄，1例术后12个月出现肝内分流道狭窄，分别予以球囊扩张后恢复正常血流。10例的临床资料及随访情况详见表1。典型病例的影像学表现见图2。

表1 10例急性PVT患者的临床资料

图2 典型病例术中、术后影像学表现

3 讨论

肝硬化门静脉高压症患者PVT发生率为0．6% ～16．0%［6］，因门静脉高压行手术治疗后1 个月内PVT的发生率则高达16% ～40%［7］。既往因为PVT临床表现缺乏特异性，检出率较低。随着影像学的快速发展，PVT检出率越来越高，国内外文献报道明显增多。彩色多普勒超声检查简便，可以显示血流方向并监测血流速度，但结果亦受腹腔胀气的影响。MSCT及MR可以完全三维重建门静脉系统，较彩超显示更加全面、直观。

早期曾认为抗凝治疗后急性PVT再通率(部分血栓溶解)超过80%，但是2010年欧洲肝脏血管研究小组的研究报告则认为仅1/3的急性PVT患者血管开通成功［8-9］。外周静脉溶栓也被证明可以溶解少部分血栓，但是仍存在的部分血栓可导致门静脉海绵样变性，处理极为棘手。另外外周溶栓需要的药物剂量较大，导致出血并发症增加。不少学者报道肠系膜上动脉置管溶栓可以增加疗效，减少溶栓药物剂量，因其操作简便，在临床使用较多，但是真正实现PVT彻底消失、完全恢复门静脉血流的病例极少。对于合并门静脉高压的患者，因门静脉高压而引起的消化道出血、腹水、门脉高压性肠病等并发症亦不能处理。

对于PVT患者，经皮肝穿刺或经颈静脉途径入路进行搅拌溶栓，均可使溶栓药物直接作用于PVT表面，大大减少了溶栓药物用量，溶栓效果优于肠系膜上动脉置管间接溶栓。搅拌溶栓后本组6例PVT完全溶解;4例术中血栓大部分溶解，留置导管接触溶栓后残留血栓基本溶解。若存在门静脉高压，经颈静脉途径可以一次性完成TIPS，血栓溶解后，可以快速有效地降低门静脉压力，减少因门静脉高压引起的一系列并发症。本组死亡1例，搅拌溶栓后血栓消失、血流恢复加重了肠道毒素和细菌的吸收;搅拌溶栓术后第2天腹痛明显加重，开腹探查后发现小肠广泛坏死，予以广泛切除，后又并发严重的肠瘘而死亡。

结合新鲜血栓内结构疏松、纤维组织含量少等特性，我们利用猪尾导管与将头端塑形成网篮状的导丝进行搅拌溶栓，再配合局部应用尿激酶溶解血栓。该技术有如下优点。①通过机械方法将血栓快速打碎成细小颗粒，增加尿激酶与血栓颗粒的接触面积，提高溶栓药物的疗效。②通过搅拌将血栓打碎，即使血栓未能完全溶解，细小颗粒的血栓也不至于经过肝内分流道引起致死性肺栓塞，避免术中严重并发症的发生。③搅拌溶栓后门静脉属支恢复正常的入肝血流，维持机体凝血与纤溶系统平衡，减少血栓复发。④一次性完成急性PVT的整体治疗，可避免再次介入手术或外科手术，降低治疗费用。本组10例急性PVT患者通过该方法及后续留置导管接触溶栓，血栓均有效溶解;存在门静脉高压者则同步置入支架建立肝内门体分流，无并发症发生，随访证实门静脉保持通畅，疗效满意。

综上所述，对于急性PVT，采用搅拌溶栓技术可快速促使血栓溶解，而后依据有无门静脉高压决定是否后续再行TIPS，可以一次性完成整体治疗，安全，近期疗效确切，其远期疗效还需进一步观察证实。