福建省人感染H7N9禽流感发现途径和溯源分析*

陈光敏 谢剑锋 欧剑鸣

福建省疾病预防控制中心 福建省人兽共患病研究重点实验室，福建省福州市 350001

H7N9病毒是病毒重配的产物，人感染H7N9禽流感大部分患者症状较重，部分患者病情进展迅速，甚至死亡[1-2]。自2013年长江三角洲地区首次报告人感染H7N9禽流感病例以来，参照世界卫生组织[3]将人感染H7N9禽流感疫情按上年10月1日至次年9月30日为一个疫情波次，截至2018年已经历了6个流行阶段，疫情没有出现明显停止迹象。本研究回顾性分析福建省2013—2018年人感染H7N9禽流感个案流行病学资料，以期为禽流感防控提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 病例资料来源于中国疾病预防控制信息系统H7N9子系统，现住址为福建省，现住址编码为35开头，不含港澳台、不含外籍、不含福建报告外省病例，包含外省报告福建省病例。溯源资料来源于突发公共卫生事件报告系统，个案流行病学调查报告。

1.2 分析方法 用SAS9.2软件进行数据清洗、统计分析；率和构成比的比较采用χ2检验，必要时采用Fisher精确概率法，采用SAS软件自带的Cochran-Armitage Test for Trend模块开展趋势检验。

2 结果

2.1 疫情概况 截至2018年12月31日，福建省共经历了五波次疫情(第六波疫情福建省未报告病例)，发现确诊病例108例，死亡28人，病死率25.93%(28/108)。

2.2 发现途径 病例主要来源于不明原因肺炎监测，占82.41%(89/108)，流感样病例(ILI)监测占12.04%(13/108)，来源于病例密切接触者占1.85%(2/108)，严重急性呼吸道感染(SARI)监测占0.93%(1/108)，其他途径占2.78%(3/108)。各波次疫情不明原因肺炎监测来源的病例占80.00%～88.24%之间，且差异无统计学意义(χ2=0.78，P=0.94)，见表1。

表1 福建省人感染H7N9禽流感病例发现途径构成比[n(%)]

注：#来源不明原因肺炎监测病例构成比各波次间差异无统计学意义(χ2=0.78，P=0.94)。

2.3 暴露情况 108例中有禽类暴露史者占92.59%(100/108)，其中有活禽市场暴露史占63.89%(69/108)，有7.41%(8/108)的病例没有明确的禽类暴露史；各波次疫情禽类暴露构成比介于80.00%～94.12%之间，且差异无统计学意义(χ2=3.00，P=0.56)。发病前2周到过活禽市场占63.89%(69/108)，各波次疫情间活禽市场暴露构成比介于60.00%～72.73%，且差异无统计学意义(χ2=3.91，P=0.42)。9.26%(10/108)病例有病/死禽暴露史，第五波病/死禽暴露史最高达17.65%(6/34)；第一波和第四波病例数较少，未发现人感染H7N9禽流感病例中有病/死禽暴露史。见表2。

2.4 溯源分析 对有禽类接触史的100例中的84例开展外环境溯源调查，溯源调查率84.00%(84/100)，发现禽类相关暴露场所阳性率达71.43%(60/84)，采集各类溯源标本1 223份，实验室PCR检测H7N9病毒核酸阳性276份，溯源标本检测阳性率22.57%(276/1 223)。第二至第五波开展溯源率64.71%～94.59%，且差异无统计学意义(χ2=3.92，P=0.27)；病例暴露溯源场所病毒阳性率63.64%～77.78%，且差异无统计学意义(χ2=0.52，P=0.91),但病例暴露场所溯源外环境标本检测病毒阳性率的差异有统计学意义(χ2=17.18，P<0.01)，第二波疫情外环境标本(病毒)阳性率最低为15.12%(31/205)，第五波疫情最高30.71%(129/420)，各波次疫情间溯源外环境标本病毒阳性率存在逐年递增趋势(Z=2.98，P<0.01)。见表2。

表2 福建省人感染H7N9禽流感暴露和溯源情况[n(%)]

2.5 密切接触随访和聚集性疫情 共计随访108例病例的密切接触者1 578人，其中医务人员占41.38%(653/1 578)，家庭成员占39.10%(617/1 578)，其他密切接触者占19.52%(308/1 578)。出现症状的密切接触者共计34例占全部密切接触人员的2.15%(34/1 578)，其中2例确诊为人感染H7N9禽流感，占0.13%(2/1 578)，均为家庭密切接触；继续随访该2例确诊病例的密切接触者9人无持续病例出现。

共报告2起家庭聚集性疫情，分别为莆田1起母子发病，发病时间间隔0.5d，有共同活禽市场暴露史。厦门1起爷孙，孙子年仅1.75岁无明确禽类接触史，次发病例时间间隔10d，离最后一次密切接触2d，爷孙一直共同生活，不排除存在人传人可能。2起聚集性疫情共随访密切接触者44人，1人出现发热和上呼吸道症状，经检测排除人感染H7N9禽流感，其余密切接触者均无上呼吸道症状，未发现持续人传人病例。见表3。

表3 福建省人感染H7N9禽流感聚集性疫情情况

3 讨论

福建省人感染H7N9禽流感病例主要来源于不明原因肺炎监测，比重高达82.41%，且各波次疫情中来源不明原因肺炎监测发现的病例比重较为稳定，说明不明原因肺炎监测是福建省人感染H7N9禽流感病例发现最主要途径。与大部分病例症状较重，表现出肺炎、呼吸衰竭、ARDS等与国内同类研究相似[4-7]，我省的早期研究结果发现[8]，不明原因肺炎监测发现的病例多为重症患者，而ILI监测渠道发现的病例以轻症病例为主，因为大部分来源于ILI监测病例表现为轻症，存在轻症病例未就诊或者临床漏诊的可能，因此人感染H7N9禽流感实际发病数可能被低估。下一步在继续做好不明原因肺炎病例H7N9禽流感病毒排查，力争做到早发现、早诊断、早报告、早处置、早治疗，同时应加强门诊流感样病例监测，以期发现更多轻症患者，进一步了解人感染H7N9禽流感疾病谱。

病例绝大多数有禽类暴露史，其中有活禽市场暴露史者占63.89%，高于前期研究(54.55%)[8]。本研究溯源病例禽类相关暴露场所阳性率较高，暴露场所溯源标本检测阳性率存在逐年递增趋势，提示外环境被H7N9禽流感病毒核酸污染较早期疫情更加严重，但RT-PCR检测仅反映核酸水平，不能反映病毒存活状况，有研究发现疫情发生与外环境核酸检测阳性率高有一定关系[9]，因此外环境病毒核酸检测阳性率高与增加感染风险的相关性还需要进一步研究。Bao等[10-12]通过分离活禽市场和病例体内得到的H7N9禽流感病毒进行同源性比对，发现病人体内分离的病毒与市场分离的病毒高度同源。也有学者研究发现2周内去过活禽市场感染H7N9禽流感发病相关风险增加[13]。这些研究都提示活禽市场可能是导致人感染H7N9禽流感的重要场所。病例中有9.26%具有病/死禽暴露史，H7N9禽流感病毒是否存在对禽类出现高致病性突变，截至2017年7月国内已从病人和相关环境分离到28和21株高致病H7N9病毒[14-15]，病毒进一步突变的可能性仍存在，需密切开展病原学监测。另外本研究中发现有7.41%病例没有明确的禽类暴露史，可能与调查者回忆偏移有关，也可能提示还有其他感染途径存在，如本研究中有1起爷孙病例,不能排除有限的人传人[16-17]，通过随访病例的密切接触人员未发现持续人传人，但实验动物模型发现从病人分离到的病毒有更强的感染性[18]。因此仍需加强流行病学和病原学研究，密切监测人际传播的可能性。

综上，人感染H7N9禽流感疫情没有明显停止迹象，散发可能仍存在，偶有聚集性疫情发生，不排除有限的人传人可能。活禽市场仍可能是人感染H7N9禽流感的重要来源，溯源调查和密切接触者随访非常重要，对追溯病例可能的传染来源和二代病例发现有较大价值。活禽市场管控仍然是人感染H7N9禽流感疫情防控的最重要手段，要严格落实“三个一、一个零”的市场管控措施(一天一清洗消毒、一周一大扫除、一月一休市和零存量)，疫情监测应继续以不明原因肺炎病例筛查为重点，同时要主动监测门诊ILI病例，及时发现轻症感染者便于了解疫情全貌。