三维对比增强磁共振血管造影诊断下肢动脉硬化闭塞症的价值

杨建威 高 超

下肢动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)常见于高胆固醇血症和高血压的患者,尤其在老年患者中发病率较高,轻症ASO可致行动不便、跛行,严重者导致坏疽、下肢瘫痪[1].近年来,我国高血压、糖尿病患者人数逐渐攀升,ASO发病率也有所上升,引起人们对ASO重视.以往临床多采用数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)对ASO进行影像检查,虽取得了不错疗效,但其具有创伤性、辐射性且花费成本高,又因对比剂中含碘量高,常出现造影剂中毒并伴有肾损伤,不适用于部分特殊群体患者[2].

近些年,磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)技术发展迅速,其具有无创、安全等优点,由其发展的三维增强MRA(threedimensional contrast-enhanced,3D-CE-MRA)技术为ASO的诊断提供了新的检测方式,已逐渐成为应用最广泛的检查技术,但其应用价值的理论依据尚不充足[3-4].本研究通过对130例ASO患者行3D-CEMRA和DSA检查,比较两种检查的差异性,为临床寻找最佳的治疗手段.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2011年1月至2016年12月在黑龙江省中医药科学院南岗分院治疗的130例下肢ASO患者资料,其中男性79例,女性51例;年龄41~81岁,中位年龄71.50岁;临床表现以下肢肿胀、疼痛、间歇性跛行、肌肉萎缩等为主,其中合并糖尿病57例,高血压36例.130例患者中共选取动脉段780段进行3D-CE-MRA和DSA检查.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①均经DSA确诊;②临床影像资料保存完整.

(2)排除标准:①3D-CE-MRA检查后超过2周行DSA检查;②磁共振检查禁忌证者.

1.3 仪器与药物

采用Advantx-LCX型大型血管造影机(美国GE公司);Achieva型1.5T磁共振(荷兰飞PHILIPS公司).15 ml钆喷酸葡胺(Gd-DPTA)造影剂(北京北陆药业公司).

1.4 检测方法

(1)3D-CE-MRA检查.患者取仰卧位,足先进入扫描机中,双上肢上举,定位光标于脐部,足部略抬高,使下肢血管尽量与心脏处于同一水平面,后行常规定位扫描,并将M2D/TOF序列启动进行动态扫描;采集盆部、大腿和小腿部位图片用于蒙片,之后注射30 mlGd-DPTA造影剂.初始注射速率定为1.5 ml/s,注射剂量为85%,当造影剂为15%时,以0.5 ml/s速度注射,同时注射20 ml生理盐水.在注射造影剂20~24 s后,开始实施第2个动态扫描,扫描过程分成盆部、大腿和小腿3段,由腹部连续扫描至小腿;第3个动态扫描为静脉期扫描,主要是从小腿连续扫描至腹部,3个阶段扫描后进行图像处理,使用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)和容积再现(volume rendering,VR)进行图像三维重建.

(2)DSA检查.使用Advantx-LCX型大型血管造影机,从患侧动脉顺行给予穿刺,置入5 F鞘管,采用5 F多功能导管从动脉近端向远端进行分段造影,将导管分别放置在股动脉与腘动脉远端两个位置.若出现伴有狭窄或堵塞,应使导丝经过狭窄或堵塞部位,然后在病灶远端加做一次造影,采用下肢步进跟踪造影技术完整地记录下肢动脉全程.

1.5 图像分析与判断标准

(1)图像分析.3D-CE-MRA和DSA图像分别由2名影像科主治以上医师独立阅片,并达成共识.3D-CE-MRA及DSA检查所显示的下肢动脉一般划分为6个解剖段:髂动脉,股腘动脉、胫腓干、胫前动脉、胫后动脉以及腓动脉,见图1.

图1 3D-CE-MRA全下肢磁共振血管造影影像图

(2)动脉狭窄评估.根据外周血管狭窄5级法对下肢动脉狭窄进行评估:①Ⅰ级,无狭窄;②Ⅱ级,轻度狭窄,狭窄<50%;③Ⅲ级,中度狭窄,狭窄50%~74%;④Ⅳ级,重度狭窄,狭窄75%~99%;⑤Ⅴ级,闭塞.血管病变为动脉狭窄程度≥50%.

(3)图像质量评价.①优,靶血管信号均匀、轮廓清楚,无或较少与静脉重叠,无运动伪影;②良,靶血管信号较均匀、轮廓较清楚,少部分与静脉重叠,运动伪影较少,对诊断无明显影响;③差,靶血管信号不均匀,轮廓不清,大部分或完全与静脉重叠,运动伪影明显,对诊断有影响.

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析,一致性检验采用Kappa检验,Kappa值<0.40为一致性差,0.40~0.75为一致性好,>0.75为一致性极佳;计数资料用百分比(%)表示,采用x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 3D-CE-MRA与DSA下肢动脉狭窄分级比较

(1)在130例患者中共选取动脉段780段;3D-CEMRA与DSA判断下肢动脉狭窄程度Kappa值为0.935,P<0.05,表明两者一致性极佳,见表1.

(2)以DSA为金标准,3D-CE-MRA判断下肢动脉狭窄程度符合740段,总符合率为94.87%,其差异无统计学意义(x2=0.788,P>0.05).

2.2 3D-CE-MRA图像质量

在130例下肢ASO患者780段下肢动脉图像中,优质图像690段,良好图像90段,优良率为100.00%,无质量差图像.3D-CE-MRA与DSA图像质量优良率比较,差异无统计学意义.在下肢动脉病变中,以股动脉病变最常见,占37.05%(289/780),其次为腘动脉和胫前动脉,分别占23.84%(186/780)和20.89%(163/780),下肢动脉下段优质图像见图2.

表1 130例下肢动脉硬化闭塞症患者3D-CE-MRA与DSA下肢动脉狭窄分级比较(例)

图2 下肢动脉下段优质图像(3.0T)

3 讨论

下肢ASO的发生可导致血管的阻塞,造成下肢组织的缺血,严重时可引起组织细胞的坏死,可对患者的健康产生巨大威胁,因此加强对患者的疾病进程检查,可为患者疾病治疗提供重要保证[5].常用的检查方法有DSA血管造影、CT、多普勒超声和MRA.其中多普勒超声检查虽操作简单、无创及能检测流速,但图像不够清晰,尤对微小动脉和其分支检查的准确率较低,在临床中应用范围受到限制[6].DSA曾被认为是诊断ASO的最佳方式,利用动脉造影术能够检测出微小血管的血流动力学状态,病灶的范围及形态等[7-8].

MRA相比于DSA具有无创的优势,可以减少多种并发症发生.目前MRA技术的飞速发展,增添了血流功能测定、立体观察、仿真血管内窥镜等功能,已逐渐开始替代其他检查手段[9].最初的MRA虽能够较清晰的显示血管图像,但成像条件不稳定,偶有成像不连续,检测时间长,尤其对ASO患者检查时,因血流受到阻断伴有湍流、涡流发生,引起检测信号丢失,导致假阳性、误诊等状况[10].而3D-CE-MRA技术是MRA的技术创新,具有无辐射、成像快、费用低及空间分辨率高等优势,能全方位旋转构建血管图像,可同时显示各侧支血管,很好的满足了ASO患者的需求[11].3D-CE-MRA的成像机制是通过造影剂将血液T1弛豫时间显著减少,而不改变其他组织T1弛豫时间,造成梯度回波,两者形成易区分的信号波动[12].因此,3D-CE-MRA现今已成为ASO的最主要检查手段.

本研究在130例患者中选取的动脉段为780段,3D-CE-MRA与DSA判断下肢动脉狭窄程度Kappa值为0.935,3D-CE-MRA与DSA判断下肢动脉狭窄程度符合率为94.87%,表明两种检查方式对ASO患者的分级效果一致性高,都能够达到所需的准确度,这与吴戈等[13]的研究结果类似.此外,780段下肢动脉图像中无差质量图像,ASO患者以股动脉病变最多见,其次是腘动脉和胫前动脉,表明3D-CE-MRA能够得到高质量的显影图像,更加直观清晰,与其能够清晰显示血管周围组织的结构有关.陈小云等[14]研究表明,要得到高质量的检查图像,需要注意对比剂的使用方法、扫描时间的掌握、扫描参数的一致性以及对患者扫描体位的要求.

3D-CE-MRA检查诊断ASO有较好的应用价值,具有更高的准确度、灵敏度,所获取的图像也更清楚.但3D-CE-MRA仍存在高估血管狭窄情况、不能诊断动脉钙化、难以清晰检查腔内硬化斑块等不足,后续仍需大量临床试验数据进行分析.