悬吊训练疗法对产后压力性尿失禁患者盆底肌力的效果

姜仁建，李航，周杰，王美元

1.重庆市中医院康复医学科，重庆市400021；2.重庆市中医研究院康复医学科，重庆市400021

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指在咳嗽、喷嚏或劳动、运动等腹压增高时，出现不自主的尿液自尿道口漏出[1]。产后压力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence,PSUI)的发生率为29%～64%，怀孕和分娩是导致PSUI的重要原因[2-3]。由于此类患者存在盆底脏器、肌肉及相关神经损伤，除了尿失禁外，还可能出现性生活不和谐、泌尿系感染、忧虑情绪等健康问题。积极开展科学合理的康复能有效地缓解PSUI患者的痛苦，提高产妇的身心健康和生活质量[4-6]。本研究采取悬吊训练疗法(sling exercise therapy,SET)治疗PSUI的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年2月产后42 d在本院产科、康复科确诊的PSUI患者90例，均为初产妇，身体健康，自然分娩单胎婴儿。

根据国际尿控协会定义，SUI是指在腹部压力突然增加的情况下，尿液不自主从尿道口流出，常伴有尿频、尿急及排尿后下腹中部不适感，80%患者同时伴发膀胱膨出；排除由逼尿肌收缩或膀胱壁对尿液张力压引起的尿失禁[7]。尿失禁指当咳嗽、打喷嚏、活动等情况下发生的漏尿，或进行体育运动时发生漏尿。

纳入标准：①年龄21～48岁；②无严重心、肝、脑、肾及造血系统等疾病和神经系统疾病；③无妊娠和产科并发症，产后恶露干净，子宫复旧良好；④单胎妊娠；⑤盆底肌力评估提示肌力减退；⑥自愿参与试验，签署知情同意书。

排除标准：①经诊断为急迫性、充盈性、逼尿肌障碍性等器质性尿失禁；②既往有盆腔脏器脱垂史、引产史、盆腔手术史；③近期有生殖道急慢性炎症；④明显认知障碍，不能理解并配合完成研究；⑤治疗前接受过其他相关治疗；⑥评估后已经达到手术治疗标准。

剔除标准：由于其他原因中途退出或未完成治疗或评估。

本研究经重庆市中医院医学伦理审查委员会批准，相关方案反复与患者及其家属沟通说明，患者均签署知情同意书。

随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。两组一般临床资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组

接受凯格尔训练[1]，由本课题组统一培训的孕产康复治疗师指导执行，包括卧位下盆底I类、Ⅱ类肌训练。I类肌训练：患者仰卧位，四肢伸直放松，逐渐缩紧肛门和阴道，到最大力时保持5 s，逐渐放松，为1组；每天连续100组。然后进行Ⅱ类肌训练：用最大力迅速缩紧肛门和阴道后立即放松，休息5 s，为1组，连续训练100组。隔天1次，共15次。

1.2.2 观察组

接受SET，由本课题组统一培训的孕产康复治疗师指导执行。采用多点多轴悬吊训练系统(德国POWER SLING公司)。采用仰卧训练法：患者仰卧于水平治疗床上，双下肢伸直靠拢；将非弹力带置于双膝关节，调整非弹力带使下肢长轴与水平面成45°；嘱患者缓慢将骨盆抬离床面至最高位置，收腹提肛，维持2 min；同时非弹性绳震动训练腰腹部核心肌群300次/min；缓慢将骨盆放回床面休息30 s，为1组，每天10组。隔天1次，共15次。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标

1.3.1 盆底肌肌电

治疗前后采用MLD-JW-C005-H0001型多功能盆底生物刺激反馈仪(南京麦澜德医疗科技有限公司)测量。患者半卧位，消毒的肌电位探头置入患者阴道内，记录快肌振幅最大值。

1.3.2 临床疗效[8]

治疗结束后，采用主观评价和国际尿控协会1 h尿垫试验评价疗效。治愈：尿失禁完全消失，运动、咳嗽或大笑时无溢尿，尿垫试验＜1 g。好转：溢尿症状改善或自觉症状减轻，尿垫试验尿量减轻。无效：治疗前后无变化甚至加重。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料满足正态分布，以()表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组治疗前盆底肌肌电无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组盆底肌肌电均明显提高(P＜0.01)，且观察组优于对照组(P＜0.05)。见表2。

观察组有效率高于对照组(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

PSUI的发生机制目前尚未完全清楚，一般认为与女性盆底支持结构损伤、尿道内括约肌功能障碍等有关[9]。女性盆底支持结构宏观上由层叠的肌肉和包裹的筋膜组成，由尿道、阴道和直肠等空腔结构贯穿，起着承托盆腔脏器、控制大小便功能、实现性生活等作用[10]；盆底支持结构的损伤和功能障碍将严重影响女性的生活质量。怀孕、分娩等急慢性腹内压升高使盆底支持结构处于超负荷刺激状态，是造成盆底支持结构损伤的重要原因[11-13]。怀孕后，随着胎儿长大、羊水量增多，作用于盆底支持结构上的重力也随之增大，盆底肌肉、神经和血管受到慢性牵拉、撕扯，造成损伤，引发盆底肌张力下降、感觉减退、组织缺血等异常，出现骨盆、膀胱和尿道解剖结构改变，造成PSUI、盆腔瘀血综合征、阴道前壁膨出等疾病[14-16]，影响女性的正常工作和生活[17-18]。

目前广泛用于防治PUSI的方法是凯格尔训练，其核心是锻炼盆底肌[19-20]。有规律的盆底肌锻炼有助于恢复盆底支持结构的肌力和神经功能，增强盆底支持结构的稳定与协调，同时改善盆底组织解剖结构，从而改善PSUI患者的临床症状。凯格尔训练是一种简单、无创、不经阴道的盆底肌锻炼方法，主要适用于盆底组织损伤较轻或病情简单的产后PSUI患者，对损伤较重或病情复杂的患者则疗效不明显。曾有学者通过检测患者盆底表面肌电图来评价凯格尔训练对于PSUI患者盆底肌力的治疗意义[21]。

近年来，SET被广泛应用于治疗PSUI。SET可以纠正包括盆底肌在内的核心肌群异常神经肌肉控制模式，促进盆底肌快速高效地募集，恢复盆底肌功能，维持盆底解剖结构稳定性[22]；规律的SET能加强PSUI患者尿道内括约肌功能，有利于维持尿道闭合压[23]；随着尿道解剖角度的恢复，以及膀胱长期物理压迫解除，膀胱逼尿肌协调性与顺应性改善，有效改善控尿能力[21]。与本研究相符。SET是对盆底肌和腹横肌的同步训练[24]，更有助于治疗PSUI[25]。而凯格尔训练主要锻炼盆底肌，对腹横肌的锻炼效果较差。

表2 两组治疗前后盆底肌肌电比较(μV)

表3 两组治疗后临床疗效比较(n)

我们推测，PSUI患者在悬吊下主动训练，可增强盆底肌力和肌肉功能，帮助盆腔脏器解剖复位，改善盆底循环，促进末梢血管再生、修复，为受损神经恢复创造了有利条件；盆底恢复正常解剖结构，可改善盆底肌群收缩的协调性，可以较小的收缩产生较大力矩，使盆底肌保持合适张力，纠正肌肉过伸状态，减轻肌肉负担，避免肌肉过劳；SET有规律地使盆底肌群收缩与舒张，可促进盆底支持结构功能恢复，维持自然合理的腹内压、盆腔脏器空间位置和尿道闭合压力，同时改善盆底肌稳定性与协调性，对于骨盆运动提供良好条件。SET不但可增强盆底肌肌力，有利于维持解剖结构，还能改善盆腔供血、促进肌肉新陈代谢和盆底神经本体觉功能恢复，从而使盆底肌功能得以巩固，降低治疗后复发风险。早期SET治疗是PSUI经济便捷、简单安全的方法，值得临床推广。