负压淋巴回流促进系统对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效

欧建林，龚璇，任国兴，李晨曦，廖维靖

1.武汉大学中南医院，湖北武汉市430071；2.武汉市第六医院，湖北武汉市430015

乳腺癌手术行腋窝淋巴结清扫，破坏淋巴网，导致高蛋白液体回流受阻，积聚在组织间隙，引起乳腺癌术后上肢淋巴水肿[1]。乳腺癌术后淋巴水肿可导致上肢功能障碍，如肢体疼痛、麻痹、肩关节活动受限、上肢疲乏无力等[2]，严重影响患者生活质量[3]。乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿发生率3%～60%[4]。淋巴水肿一旦形成，临床处理较为棘手，常见的干预方式包括保守治疗和手术治疗等，但很难完全恢复受累肢体的功能[5-6]。目前，保守治疗最常用的方法是综合消肿疗法(complex decongestion therapy,CDT)[7]，包括徒手淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)、低弹力绷带包扎、功能锻炼和皮肤护理，疗效有一定局限[8]。PhysioTouch是一款气动肢体循环促进装置[9]，利用真空原理产生负压，并对脉冲时间和震动进行精确控制，从而拉伸、扩展皮肤和皮下组织，牵拉毛细淋巴管的纤维细丝，扩大内皮开口通道，促进淋巴回流。本研究在CDT的基础上结合PhysioTouch负压治疗，观察其对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2018年8月在武汉大学中南医院和武汉市第六医院就诊的乳腺癌术后淋巴水肿患者42例。

纳入标准：①确诊为单侧乳腺癌相关淋巴水肿；②术式为改良根治术；③神志清楚、无认知功能障碍及沟通障碍；④根据国际淋巴协会制定的淋巴水肿诊断标准为Ⅱ期水肿；⑤愿意参与本研究。

排除标准：①并发其他恶性肿瘤；②存在由其他原因导致上肢肿胀；③随访期间改变治疗方案；④非原发肿瘤或肿瘤出现转移；⑤有急性感染灶。

患者按入院顺序编号，从随机数字表中任意一个随机数字开始，向任一方向连续抄下42个数字，分别代表42例患者，随机数字中单数入试验组，双数入对照组；每组21例。所有患者均为女性，两组年龄、病程、体质量指数方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

所有患者在受试前均充分了解试验流程和注意事项，并签署知情同意书。

本研究经武汉大学中南医院伦理委员会批准。

1.2 方法

患者由获得国际淋巴水肿治疗师资格的淋巴水肿治疗师进行评估与诊断，由经国际CDT资格认证的淋巴水肿治疗师进行治疗。两组均进行CDT治疗，试验组加用PhysioTouch治疗，每天20 min，共4周。

表1 两组一般资料比较

1.2.1 CDT

1.2.1.1 MLD

依据人体淋巴系统的分布和淋巴循环的方向，通过静止圆、铲型、拇指画圆等轻柔手法激活身体淋巴系统，推动淋巴液向静脉系统回流，减少淋巴液在患侧区域组织间隙积聚。激活淋巴系统的顺序依次为：双侧颈部和锁骨下、患侧肋间区域、患侧腋下、患侧上臂、患侧前臂、患侧手部。促进淋巴回流的顺序依次为：患侧手部、患侧前臂、患侧上臂、患侧腋下、患侧肋间区域、患侧颈部和锁骨下、健侧颈部和锁骨下。

实施淋巴引流手法时，将手指紧密贴紧皮肤，通过增加皮肤褶皱，使淋巴液流向附近淋巴结[10-11]。每天40～60 min，每周5 d，共4周[12]。

1.2.1.2 低弹力绷带包扎

MLD后，立即包扎患侧手、前臂和上臂(试验组PhysioTouch治疗后再包扎)。共4层，由内到外依次为基本材料层(纯棉套筒)、垫层材料层、纱布层和低弹力绷带层。患者坐位或卧位，剪取合适长度的纯棉套筒绷带，从手到肩部，平整套于患肢。用纱布包扎手指，先在手腕缠绕以固定绷带，再将绷带均匀缠绕各个手指，每个手指至少4圈。用垫层材料缠绕患肢，从手开始向近心端缠绕，直至肩部；肘部需多折叠几层，一般以50%重叠率缠绕患肢。最后用低弹力绷带加压包扎，先在手腕缠绕2圈固定，然后从腕部缠绕至肘下方；在肘部用压力绷带“8”字加压包扎，从肘下方缠绕至肩部；压力绷带层包扎范围不要超出纯棉套筒层及垫层材料层。根据患者水肿严重程度，弹力绷带可包扎3层或4层，本组患者为中度水肿，统一采取3层包扎，每天加压时间21～24 h[13]。

1.2.1.3 皮肤护理

严格卫生防护，做好皮肤清洁和完整性护理。①经常修剪指甲，保持手指缝隙干燥；②注意不要损伤皮肤(如螫伤、擦伤、划伤)；③防止日晒，患侧减少热水淋浴；④患侧使用润肤剂，高温时使用植物护肤品；⑤观察皮肤有无角化，预防真菌感染、溃疡、淋巴管炎等皮肤并发症。

1.2.1.4 运动疗法

加压包扎后，指导患者进行功能锻炼，包括腹式呼吸训练、颈肩部活动、上肢各关节屈曲伸展运动等(伸展运动时手臂高于心脏为宜)；根据美国淋巴网(National Lymphedema Network,NLN)提出的18条预防上肢淋巴水肿指南[14]，指导患者预防淋巴水肿的方法和日常注意事项，如不用患肢提重物，避免患肢输液、量血压或佩戴过紧的首饰，外出时间长或乘坐飞机时佩戴弹力袖套等。每天约30 min，每天1次，共30次。

1.2.2 PhysioTouch治疗

采用PhysioTouch气动肢体循环促进装置(芬兰HLD公司)。使用前对吸口进行消毒。手掌采用35 mm治疗吸口，上臂、前臂采用60 mm治疗吸口，躯干采用80 mm治疗吸口；若患者皮肤干燥，可先涂抹按摩膏或按摩油。采用脉冲模式，2 s/50%，负压工作1 s，休息 1 s，负压 50～150 mmHg，频率 70～90 Hz，遇纤维化或僵硬组织时，频率20～40 Hz。顺序：患侧手部、患侧前臂、患侧上臂、患侧腋下、患侧肋间区域、患侧颈部和锁骨下、健侧颈部和锁骨下。每天治疗20 min[9]，共4周。

1.3 观察指标

治疗前后分别用周长测量法[15-16]、臂肩手障碍调查表(Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH)［17］和欧洲癌症研究与治疗组织乳腺癌生活质量问卷(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire of Breast Cancer,EORTC QLQ-BR23)[18]对患者进行评价。

1.3.1 周长测量法

采用卷尺测量上臂不同点的周长，根据公式换算成体积。本研究测量尺骨茎突、尺骨茎突上10 cm、尺骨茎突上20 cm、尺骨茎突上30 cm、尺骨茎突上40 cm 5处臂围。

其中，C1和C2为测量段上下两点的臂围，h为测量段长度，即10 cm。各段之和为整个肢体体积。

计算双侧体积差。

1.3.2 DASH

分为A、B两个部分，A部分将上肢活动情况分为23个方面，按活动能力从无困难到不能评为1～5分；B部分将上肢疼痛不适症状分为7个方面，按症状从无到极度评为1～5分。

1.3.3 EORTC QLQ-BR23

包括8个领域，23个条目，每个条目分为没有、有一点、较多和很多，评1～4分。各条目评分之和即为量表评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。评定结果以()表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗后，两组上肢健患侧体积差、DASH评分和EORTC QLQ-BR23评分显著下降(P＜0.001)，试验组优于对照组(P＜0.05)。见表2～表4。

表2 治疗前后两组健患侧上肢体积差比较(ml)

表3 治疗前后两组DASH评分比较

表4 治疗前后两组EORTC QLQ-BR23评分比较

3 讨论

淋巴水肿的治疗方法包括手术治疗和保守治疗两类。手术治疗包括病变组织剥离游离皮片回植手术(Charles手术)、显微重建(淋巴管-静脉吻合、淋巴结-静脉吻合)和脂肪抽吸等[19]。保守治疗包括CDT、药物治疗、空气泵、弹力袖套或弹力袜、微波、远红外线烘烤等[20]。目前，临床上多采用CDT，通过手法按压减少局部组织充血、促进淋巴回流，但对已纤维化的患者疗效不佳[21]，对肩功能和生活质量的改善也有限。

本研究显示，PhysioTouch结合CDT能进一步降低乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿，原因可能是PhysioTouch可通过独特的高频振动模式，活化结缔组织中的组织液和滞留、粘连在结缔组织上的大分子蛋白质，促进淋巴系统转运蛋白质，降低结缔组织胶体渗透压，激活淋巴系统，使淋巴液绕过受损区域而回流；负压拉动与毛细淋巴管和皮肤相连的锚丝，造成锚丝移动，扩大毛细淋巴管的内皮细胞间隙，使代谢废物进入毛细淋巴管，通过前集合淋巴管和集合淋巴管进一步回流；泵吸机制被激活，淋巴回流增加，从而达到消肿效果[22]。PhysioTouch可牵拉瘢痕组织、纤维化组织、粘连组织、筋膜组织，松解软组织，改善上肢功能活动[9]，加之上肢进一步消肿，从而改善臂、肩、手的僵硬、疼痛等问题，提升患者生活质量。临床发现，试验组在手臂或肩膀疼痛、把手臂举起来或移动到侧边困难、患侧乳房区域肿胀等项较对照组评分更低，效果更显著。

McNeely等[23]肯定CDT对轻度淋巴水肿患者的疗效，但对中重度患者效果存在争议。Dayes等[24]发现，MLD在上肢功能改善方面并无明显效果。

与传统的CDT相比，PhysioTouch特有的负压抽吸和高频振动模式可以促进皮肤胶原蛋白生成，改善肌肉柔韧性，松解粘连，有效解决乳腺癌术后皮肤纤维化问题；负压提供垂直和水平的伸展，扩大淋巴管内皮开口，有助于改善循环，并促进淋巴管流动；配合CDT，能进一步降低乳腺癌术后淋巴水肿患者的水肿程度，改善肩手功能，提升生活质量，值得临床进一步推广。

目前，国内外对乳腺癌术后淋巴水肿CDT效果仍存在一些争议，原因之一是引流顺序、弹性绷带压力不一，各研究缺乏统一标准。本组患者均接受统一规范的CDT治疗，治疗人员由同一名取得国际CDT认证的淋巴治疗师参与，确保干预手段一致、规范。研究过程发现，对术后患者淋巴水肿筛查与宣教较缺乏，患者对淋巴水肿的知晓率较低，较多患者就诊时水肿程度已达Ⅱ期，且上臂出现纤维化，影响治疗效果。提供淋巴水肿相关知识、适当的运动可以预防和减轻淋巴水肿[25-26]；淋巴水肿的风险管理也能提高患者对降低危险行为的依从性[27]。加强高危患者的管理，重视淋巴水肿相关教育，对预防淋巴水肿极为重要。

综上所述，PhysioTouch联合CDT治疗能更进一步改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿，方法安全、有效，无创、无副作用，值得临床推广应用。

本研究为小样本研究，有一定局限性，如观察时间短，仅选择Ⅱ期水肿患者。后续研究将加大样本量，进行长期随访与观察，进行更全面的研究和分析。