外科护理记录中的问题与对策

黎中燕

【中图分类号】R821.4+2

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2019）09-180-01

1 外科护理记录中存在的问题

1.1 护理评估不确切 在外科护理记录工作中，由于对患者全身体状态缺少深入调查部分，导致患者健康管理档案残缺，导致患者得不到准确的入院评估，对于患者后续治疗跟进影响较大。专科护理人员在为患者护理过程当中，只着重记录患者外科病症，对于患者内科疾病情况忽视极容易导致护理记录缺，无法准确反映患者病情变化情况。护理评估不确切会导致后续护理工作缺乏针对性，导致后续护理工作中患者只能根据科室预设的护理模式接受对应护理工作，极易导致患者就医体验差。

1.2 基础护理内容少 护理记录护理人员记录医嘱执行情况，当前护理工作中，对于基础护理部分的记录内容较少的情况较为普遍。例如长期昏迷卧床患者，并未记录皮肤护理和更换导管情况，普遍存在的现象是专科护理人员在护理记录中记录每天护理工作中的流水账，仅根据医嘱和患者症状采取对应护理措施，并未反映出执行对应护理措施的医学目的，如何判断护理人员接受何种医学护理模式，接受该护理模式后的效果以及后续跟进情况，无法体现出护理工作的价值所在。

1.3 护理记录缺乏连贯性 当前护理工作记录存在的问题在于患者护理记录缺乏连贯性，自患者入院后，围手术期间患者面临不同的护理人员，在护理记录上无法仅通过一位护理人员的护理记录了解患者的全部信息足疗。各类护理记录缺乏连贯性的现象充斥在实际护理工作中，由于患者在白天和夜晚分别由不同的护理人员照看，因此护理人员在交接班记录患者病情方面会缺乏连贯性，导致护理记录不全面，影响对于患者病情变化的整体判断，对于患者临床护理措施优化影响较大。

1.4 护理记录缺乏客观性 多数护理记录不合格，存在问题的原因在于护理人员在记录患者病情时，缺乏客观性，这也涉及到患者护理人员专科护理能力，例如对患者体温平稳的描述，在多少摄氏度下为体温平稳？多少摄氏度为高热？掌握客观记录患者病情变化的能力还需要护理着重提升专科护理能力。由于护理记录缺乏客观性，护理人员从自我主观出发描述患者病情变化，极易误导主治医生临床判断，对于患者后续治疗效果影响较大。

1.5 护理记录缺乏及时性 由于当前护理人力资源短缺情况较为普遍，导致当前护理人员需要超负荷工作，这就导致护理人员无法及时记录患者病情变化，当患者病情发生进一步恶化之后，再次书写护理记录时只能根据患者回忆性内容进行书写，患者由于缺乏专业的医学背景，在描述病情变化时，以主观意志为主，在描述事实时失真，导致回忆性书写内容缺乏可信度，对于患者整体病情护理记录价值较大。当护理记录缺乏及时性时，发生护患纠纷事件后，极易导致失去可靠证据，将自身陷入危险境地。

2 改进护理记录管理路径

2.1 强化外科护士法律观念与防范意识 科室在日常护理管理工作中，需要极强病历记录管理，增加法律法规宣传力度，促使护理人员护理风险意识和自我保护意识得到提高，一旦发生护患纠纷，可以查询完整的护理记录提供临床证据，证明护理措施的合理性，达到举证的目的。完整书写患者护理记录，一方面是为患者诊疗提供有效护理凭据，另一方面是为有可能发生的诉讼提供证物。考虑到两方面的要求，护理人员在书写法律记录的同时，除需要符合医学规范以外，还需要做到遵守法律证物书写原则，书写不能存在涂改，一次性书写完毕，书写工作规范，便于辨认。书写记录需遵照科学性、真实性以及及时性高的特点，护理人员在日常护理工作中，要做好随时发性问题、随时处理问题、随时记录客观事实的准备，护理人员需要杜绝主观描述，使用特定的护理工作记录词汇记录患者病情变化，护理人員的护理内容中不能有先后矛盾的地方，不能出现含糊其辞的地方。一份记录准确清晰的护理记录内容可以明确法律责任，降低护患纠纷风险。

2.2 提升护理人员护理观察能力 外科护理人员需要参与手术室护理工作，因此护理人员需要着重加强专业护理技能，提升护理观察能力，根据专业护理知识对患者进行专业观察，记录患者在医院住院治疗期间的具体表现。护理人员需要根据所发现的护理问题展开连续性护理记录，为患者记录全过程发生情况，从而对患者病情走向趋势做出一个预判，方便护理人员对患者采取个性化护理模式，加强护理观察能力培训，可促使患者得到优质的护理服务。护理人员需要认真记录患者病情变化，根据患者症状记录其判断患者好转情况，为患者后续护理提供最佳护理材料。

2.3 加强护患沟通，达到医护记录一致 护理人员为保证护理记录书写质量，需要加强与护理人员之间的沟通交流，用以提升护理文件记录质量。护理人员在与患者沟通过程中，需要注意使用一定的方式方法，与患者之间建立友好的护患关系，便于患者主动向护理人员诉说临床症状，提高护理文件记录的价值。医生诊疗记录内容与护理记录内容不一致的主要原因在于，护理人员和医生收集患者基本信息资料过程不同，导致医护记录不一致，对于实际患者信息有出入。为形成医护记录一致，护理人员需要定期参与以评估。护理人员在发现医护记录不一致时，需要及时与医生进行沟通，了解患者实际病情。当患者病情变化后，护理人员做好护理记录后，需要及时向主治医生汇报，便于医生做好病情记录。

2.4 加强护理记录书写的质量监控 鉴于护理人员单独进行护理文件记录的方式，仅依靠护理人员的个人工作责任感和护理观察能力无法起到提升护理文件质量提升的作用，因此需要建议一套文件记录书写质量监控体系，将护理文件书写责任明确至个人，用以强化护理文件书写记录质量。护理部门需要不定期抽查护理文件书写指廊，对护理文件书写质量进行全面评价，用以整顿护理安全管理质量，提升科室总体护理管理水平。