提上睑肌腱膜切断+异体巩膜充填术治疗重度张力性上睑退缩的临床研究

李妍 白萍 宋丽华 肖丽

(河北省眼科医院眼整形科，河北 邢台 054000)

上睑退缩是甲状腺相关眼病(TAO)中较常见的临床表现，约有90%的TAO患者以眼睑退缩为首发症状[1]。上睑退缩早期由交感神经兴奋、炎症细胞浸润、提上睑肌和MuLLer肌水肿等引起，后期与肌肉肥厚及纤维化有关[2]。上睑退缩可致患者眼部不适、闭合不全，最终出现角膜溃疡、暴露性角膜炎等，影响患者身心健康[3]。上睑退缩的矫正对角结膜的保护有着重要意义，目前临床对于TAO患者的上睑退缩治疗术式选择暂无明确统一标准，本文次研究旨在探究不同治疗方式对TAO患者重度张力性上睑退缩的治疗效果，为临床治疗方案选择提供一定参考，我院应用提上睑肌腱膜切断联合异体巩膜充填术治疗重度张力性上睑退缩，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2014年1月至2017年2月收治的TAO所致重度张力性上睑退缩患者共60例。根据治疗方式不同分组，将采用提上睑肌腱膜切断术的30例(46只眼)患者纳入对照组，将采用提上睑肌腱膜切断+异体巩膜充填术治疗的30例(48只眼)患者纳入观察组。对照组男12例，女18例，年龄22～67岁，平均(43.25±5.36)岁，上方巩膜露白(3.94±0.54) mm，睑裂宽度(12.39±0.85) mm；观察组男10例，女20例，年龄21～65岁，平均(44.17±5.03)岁，上方巩膜露白(3.92±0.53) mm，睑裂宽度(12.35±0.82) mm。纳入标准：单眼或双眼的上睑退缩距离在2～5 mm者；甲状腺功能正常，甲状腺功能亢进患者经治疗后病情平稳；双眼球突度上睑在22 mm以下；对本次研究方案知情同意，签署治疗知情同意书。排除标准：甲状腺功能亢进经治疗后病情控制不佳；因其他病变或外伤原因导致的上睑缩瞳。两组患者一般资料比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 对照组采用提上睑肌腱膜切断术，标记重睑线，局部浸润麻醉完成后，切开皮肤，对多余的皮肤和皮下组织进行分离切除；对睑板前轮匝肌进行分离后将睑板暴露；继续向上进行5～6 mm 的皮肤及皮下组织分离；将眼眶切开，对部分旷脂肪予以切除；分离上睑提肌腱膜周围粘连组织，沿着睑板缘水平走向将上睑提肌-穆勒氏肌复合体中央部分予以切断，切断深度需至睑结膜面；切断的程度根据上睑位置矫形效果为依据，效果满意后缝合伤口。观察组在对照组的基础上进行异体巩膜充填术治疗，标记出上睑重睑线走向，于切口皮肤及上穹隆结膜处进行局部浸润麻醉；将上睑向上翻转后，于外侧穹隆结膜处行5 mm纵行切口；采用眼科剪将穹隆结膜和MuLLer肌潜行分离，并放置一狭长橡皮片于两者之间；将上睑重睑线的皮肤切开，定位睑板前眼轮匝肌到上睑提肌腱膜的距离并予以切除，暴露睑板；于腱膜前处分离时略向上，切断睑板上缘处，暴露睑板上缘处至橡皮片；用5-0丝线于腱膜及Muller肌切断处的上方断端进行3对临时缝线缝合，参考相关文献制作保存异体巩膜植片，根据患者上腿退缩情况将保存异体巩膜植片剪裁为与上睑板上缘弧度相贴合的形状；用5-0缝线对异体共膜片下端和睑板上缘进行3对褥式缝合，而上睑提肌腱膜及MuLLer肌之间与异体巩膜片下端同行3对褥式缝合；结合术中矫正效果、上睑提肌与MuLLer肌肌纤维病变部位适当调整缝针于异体巩膜片的落针点和手术量，以最大程度达到预期的矫正效果；用5-0丝线缝合眼睑处的皮肤切口，缝合中需有3～5针经睑板浅层组织进行缝合，轻微加压包扎，每天换药时注意检查手术切口情况，恢复正常可于手术后第7天对眼睑皮肤缝线进行拆除。

1.3观察指标 观察睑裂高度：患者坐位时，能够在第一眼位时目视清上下睑缘与瞳孔中心的距离；观察上睑退缩距离：正常时上睑缘的高度不超过角巩膜缘下2 mm，测量患者上睑缘位置与正常位置的差距；观察上下眼睑闭合情况、上睑闭合时是否迟滞及迟滞时间、角膜情况、术后眼睑有无水肿的发生。术后随访情况：术后两侧眼睑裂大致对称。治疗效果参考相关文献制定[4]，显效：治疗后角膜外观恢复正常，睑缘高度恢复正常或睑裂高度和上睑退缩距离恢复3 mm以上；有效：治疗后角膜外观改善，睑裂高度和上睑退缩距离有所恢复但不超过3 mm；无效：睑缘位置无明显变化，角膜和外观无明显改善。总有效率=(显效+有效)例数/患者总例数×100%。满意度：术后1 d应用患者满意度调查表调查患者满意度，该表共25项，总分100分，评分越高提示满意度越高。生活质量：治疗前及术后6个月应用生活质量问卷评估患者生活质量，问卷包括生理、心理、社会适应等方面，满分100分，分数越高提示生活质量越好。随访情况：所有患者均进行6个月的随访观察，记录患者预后情况，通过来院复诊的方式进行，出院后第一个月每周来院复诊一次，出院后6个月的随访为每月一次，后转为每3个月复诊一次。随访截止日期为2015年12月31日。

2 结 果

2.1临床疗效 术后6个月回访，观察组显效20例(41.67%)、有效16例(33.33%)、无效12例(25.00%)，总有效率为75.00%；对照组显效5例(10.87%)、有效13例(28.26%)、无效28例(28.26%)，总有效率为39.13%。观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=12.36，P<0.05)。

2.2睑裂高度 两组治疗后睑裂高度均较治疗前下降(P<0.05)，且观察组平均下降高度多于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后睑裂高度比较

2.3随访情况 对照组术后1个月内随访，患者仍存在眼睑水肿，随访第二个月基本消失，术后患者眼睑弧度正常范围，外观较术前改善，上睑迟滞征好转；术后6个月随访时，有3例(4只眼)患者出现回缩，上睑回退率为8.70%(4/46)。观察组术后随访两侧眼睑裂大小基本对称，术后1个月眼睑水肿基本消失，睑缘弧度正常范围，术后外观、上睑迟滞征均较术钱明显好转；术后6个月随访时，无患者出现回缩，上睑回退率为0.00%。观察组上睑回退率低于对照组(χ2=4.362，P=0.037)。

2.4并发症 主要并发症：(1)欠矫：术毕时对照组有5例6眼(13.04%)上睑缘位于上角膜缘，5例患者术前上方巩膜暴露均在4 mm以上；观察组未出现。(2)过矫：术毕时观察组有1例1眼(2.08%)上睑缘位于上方瞳孔缘，术后6月随访时位于上方瞳孔缘；对照组未出现。(3)颞侧巩膜暴露：对照组5例5眼(10.87%)出现颞侧巩膜暴露情况；观察组未出现。(4)复发：至术后6个月，对照组有6例8眼(17.39%)复发，上方巩膜暴露0.5～1 mm；观察组有2例2眼(4.17%)复发，上睑缘分别位于上角膜缘与上角膜缘上1 mm。观察组复发率低于对照组(χ2=4.321，P=0.038)。至随访结束对照组共出现并发症18例21眼(45.65%)；观察组共出现并发症6例7眼(14.58%)。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=10.841，P=0.000)。

2.5满意度 对照组满意度平均(91.87±5.47)分，观察组(95.23±5.48)分。观察组满意度高于对照组(t=3.552，P=0.001)。

2.6生活质量 两组治疗生活质量评分均较治疗前提高(P<0.05)，且观察组较对照组显著提高(P<0.05)。见表2。

表2 两组生活质量评分比较[分，

3 讨 论

张力性上睑退缩的发生机制复杂，治疗原则以减轻上睑提肌作用，恢复上睑正常生理位置为主[5]。本文结果显示，观察组的治疗有效率明显高于对照组，表明提上睑肌腱膜切断联合异体巩膜充填术能够提高重度张力性上睑退缩的治疗效果。提上睑肌腱膜切断术矫正上睑退缩，该方法于轻度上睑退缩的矫正效果较好，手术需严格控制切断深度，需多次反复的调试，切断范围不能进行准确量化计算。观察组采用异体巩膜填充术，具有相容性好、稳定不变性、抗原性小等优点，材料易得，制备简便，不仅能顺应睑板弧度维持眼睑自然弧度，且不影响患者术后运动，反应较小[6]。

术前测量上睑退缩量对估计手术量极为重要，但常因患者精神紧张而测量困难，应注意加强对患者的心理干预，测量时嘱患者尽量放松[7]。术中需注意：仅作皮肤切口至穹隆结膜的浸润麻醉，防止术中麻醉影响上睑提肌-Muller肌力；据术前测得睑裂高度裁制巩膜植片，避免因裁剪误差影响手术；在判断上睑睑缘位置时，应嘱咐患者睁开或闭合双眼，于上睑提肌进行前必须将Muller肌充分分离后切断；放置异体巩膜片时，需放置于上睑板上缘和上睑提肌腱膜Muller肌断端间，可松解上睑提肌，还能部分阻断交感神经在Muller肌上的传递；关于术中肾上腺素的使用目前临床尚无定论，笔者认为在局部麻醉药物中加入少量肾上腺素可减少术中出血，益于保证手术视野清晰，同时肾上腺素作用消失后患者眼睑存在轻度回落现象，可能有利于改善术后远期因组织纤维化造成的病情复发，因此本次研究中两组患者均在术中运用少量肾上腺素。但部分学者认为术中应用肾上腺素可致患者睑裂开大，影响术中观察[8]，对此争议，后续可进行相关研究。提上睑肌腱膜切断术切断范围不能进行准确量化计算，提上睑肌腱膜外侧角可出现未完全切断现象[9]；而异体巩膜填充延长术可通过计算植入的异体巩膜高度预估手术量，完全切断提上睑肌腱膜外侧角[10]，本次研究观察组未出现欠矫现象。但提上睑肌腱膜切断术术中反复观察，不断调整，不易出现过矫现象，本次研究对照组无1例过矫患者。观察组总并发症发生率低于对照组，说明上睑肌腱膜切断联合异体巩膜充填术可有效减少术后并发症，安全性较高。两组患者中共发生8例10眼复发现象，目前临床认为主要与术后组织继续发生的纤维化有关，排除肾上腺素影响，观察组复发率低于对照组，说明提上睑肌腱膜切断联合异体巩膜充填术可降低术后复发率。观察组患者对手术满意度较高，同时治疗后生活质量明显提高。

综上所述，提上睑肌腱膜切断联合异体巩膜充填术能够提高重度张力性上睑退缩的治疗效果，降低术后上睑回退发生率，减少术后并发症，提高患者满意度及生活质量。