炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见

中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组

通信作者：钱家鸣1，吴开春21中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科，北京 100730，E-mail：qianjiaming1957@126.com2空军军医大学西京医院消化五科，西安 710032, E-mail:kaicwu@fmmu.edu.cn

炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)是一类慢性非特异性肠道疾病，主要包括克罗恩病(Crohn’s disease, CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)。IBD大多于中青年发病，会面临妊娠问题，故妊娠前指导并优化治疗、妊娠期管理对保障患者和胎儿安全具有重要意义。为此，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组组织专家撰写、讨论并投票通过了下述共识意见内容。

本共识意见制定采用Delphi程序，专家组由IBD学组及顾问组成员、产科专家与药剂科专家共同组成。根据共识意见内容模块分成4个研究小组，由各组专家分别进行文献检索、筛选、评价，以确定共识意见需阐明的问题及推荐方案，再经专家讨论、修改，进行投票并由第三方计票。根据投票结果，专家再次讨论、修改后，进行第2轮投票。最终经各组专家审阅后定稿，达成本共识意见。投票等级分为：a完全赞成(必不可少)；b部分赞成，但有一定保留；c赞成，但有较大保留；d不赞成，但有一定保留；e完全不赞成。本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为：A级指标(强烈推荐)，即a得票数≥80%；B级指标(推荐)，即a和b得票数相加≥80%；C级指标(建议)，即a、b和c得票数相加≥80%；未达C级指标则删除。根据专家投票结果，本共识意见将推荐等级分为“强烈推荐”“推荐”“建议”3个等级。

1 妊娠前指导和管理

1.1 妊娠前咨询

【陈述1】有生育计划的女性育龄IBD患者，建议妊娠前咨询相关专家，以获取更好的妊娠结局。(强烈推荐)

1.1.1 IBD患者的生育力

IBD疾病缓解期患者生育力及妊娠结局与普通人群相当[1- 2]。IBD患者生育率减低多与患者主动不生育有关[3]。Meta分析显示，女性IBD患者主动不生育的比率约14%～18%，明显高于普通女性人群(6%)[4]。但当IBD 疾病活动时，尤其是活动期CD、穿透性疾病行为、有肠道及肛周手术史的患者，由于盆腔解剖结构改变、粘连、瘢痕形成造成输卵管梗阻等，会对患者生育力造成较大影响。其中回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis, IPAA)可使不孕风险增加2～3倍[5- 7]。此外，男性IBD患者的疾病活动亦与受孕困难相关[8]。

1.1.2 IBD疾病的遗传性

IBD的遗传问题也是影响患者生育意愿的原因之

一。研究报道，IBD患者中约5.5%～22.5%有IBD家族史[9- 10]。阳性家族史是IBD发病风险的预测因素。国外资料显示，父母一方患IBD，其后代IBD发病风险较普通人群增加2～13倍[11- 12]；如父母双方均患IBD，其后代IBD 发病风险>30%[13- 14]。尽管IBD具有遗传倾向，但总体发病率仍很低，不应成为患者主动不育的充分理由。

1.1.3 妊娠前咨询对改善妊娠结局具有重要意义

女性IBD患者更多担心治疗药物对胎儿的不良影响，但却很少能认识到妊娠期间IBD疾病活动对孕妇及胎儿的影响。妊娠期患者治疗依从性常下降， UC和CD孕妇在妊娠期服药依从性分别为59%和72%[15- 16]。妊娠前咨询可提高患者妊娠期服药依从性，减少疾病复发，督促患者进行更好的妊娠前管理(如服用叶酸、戒酒和戒烟等)[17- 18]。

妊娠前咨询可通过增加IBD患者对生育相关知识的了解，从而减少对生育的顾虑、提高服药依从性、减少疾病复发，有生育计划的IBD患者均应接受妊娠前咨询，以优化妊娠前管理。对初次确诊IBD的患者，需告知患者在有生育计划时向医师咨询妊娠相关问题。

1.2 妊娠时机的选择

【陈述2】IBD患者在疾病缓解期，尤其是在内镜下黏膜愈合状态下妊娠可获得更佳的妊娠结局。因此，对计划妊娠的患者应全面评估病情，尽量在妊娠前进行疾病管理优化。(强烈推荐)

于缓解期受孕的女性IBD患者中，近80%在妊娠期维持缓解状态，疾病复发风险与非妊娠患者相似；而在疾病活动期受孕者，妊娠期时1/3维持原来的疾病活动状态，1/3病情加重，1/3疾病活动有所改善[19- 20]。Miller[21]对超过1300例女性UC患者和700例CD患者的系统回顾研究显示，约83%的CD和85%的UC患者正常妊娠，畸形发生率、自然流产和死产的发生率均与健康人群相同。但如存在IBD疾病活动，早产(妊娠37周之前)、低出生体质量儿(low birth weight infants, LBW；<2500 g)、小于胎龄儿(small than gestational age, SGA)、新生儿Apgar评分低、入住重症监护室的风险、先天性畸形、孕妇血栓栓塞事件和急诊剖宫产的风险增加[22- 29]。女性UC患者活动期流产发生风险是缓解期的4倍[30]。上述大量研究结果均提示，疾病缓解期是女性IBD患者妊娠的恰当时机，对计划妊娠的患者应进行全面客观的评估，在妊娠前取得疾病缓解对改善妊娠结局有重要意义[31]。目前较为一致的观点是，至少3个月的无糖皮质激素缓解应作为妊娠前的目标。此外，内镜下黏膜愈合是临床结局的重要预测因素[32]，妊娠前获取内镜下黏膜愈合有助于改善妊娠结局[33]。

1.3 妊娠前药物调整

【陈述3】计划妊娠的IBD患者如服用的是含有邻苯二甲酸二丁酯(dibutyl phthalate,DBP)的5- 氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid, 5-ASA)，建议更换为不含DBP的5-ASA药物。(强烈推荐)

动物实验显示，DBP和邻苯二甲酸二(2-乙基己基)酯能抑制子宫发育，影响神经发育及生长发育[34]。个案报道及小样本研究均显示，使用含DBP的5-ASA制剂的患者体内邻苯二甲酸盐代谢物水平显著升高[35]。鉴于含DBP的5-ASA制剂理论上存在致畸可能，建议受孕前尽量使用不含DBP的5-ASA。更换不同制剂时应保证有足够的调整药物及观察疗效的时间，以确保受孕前持续缓解。

【陈述4】使用甲氨蝶呤维持治疗并有妊娠计划的IBD患者(包括男性)，建议妊娠前至少停用甲氨蝶呤3～6个月，以将致畸风险降至最低。(推荐)

药代动力学数据显示，甲氨蝶呤的细胞内代谢物甲氨蝶呤多谷氨酸的半衰期中位数为1.2～4.3周，检测不到代谢物的中位数为10周[36]。尽管有使用甲氨蝶呤妊娠结局正常的报道[37]，但暴露于甲氨蝶呤，尤其是妊娠前3个月，可发生流产、生长迟缓、死胎和先天性畸形，包括颅面畸形、肢体缺损和中枢神经系统异常等[38]。系统回顾研究显示， 妊娠前3个月内有甲氨蝶呤(5～25 mg/周)暴露史的女性类风湿性关节炎患者中，23%流产，5%新生儿轻微畸形，66%活产[39]。女性和男性患者均应在计划妊娠前至少3～6个月停用甲氨蝶呤。如在使用甲氨蝶呤期间意外妊娠并希望继续妊娠者，应立即停用甲氨蝶呤并补充大剂量叶酸以降低甲氨蝶呤相关不良反应的风险，并同时转诊产科进行咨询和随访[40]。

【陈述5】目前尚无关于受孕前沙利度胺洗脱所需时间的研究证据，根据该药的药代动力学特征，建议妊娠前至少停用沙利度胺6个月以上(包括男性)。(推荐)

沙利度胺对人与动物的一般毒性极低，服用14 g并不使人死亡，但对胎儿具有强烈的致畸作用， 对人胚胎的致畸剂量为1 mg/kg体质量，与四肢、耳、眼和神经管缺陷等主要胎儿畸形有关，新生儿死亡率为40%[41]。近期有研究报道，沙利度胺是女性育龄IBD患者发生卵巢储备功能下降的独立危险因素，但停药后可逆转[42]。

【陈述6】男性IBD患者备孕期间建议避免使用柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SASP)。备孕期间可继续使用5-ASA、抗肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNFα)、硫唑嘌呤治疗。(强烈推荐)

SASP可引起男性精子活力和计数的下降，该不良反应不能通过补充叶酸得以纠正，但停药后可逆[43]。英夫利西单克隆抗体(infliximab,IFX)治疗对男性IBD患者精液质量的影响报道不一。Mahadevan等[44]的研究显示，IFX降低精子活力；而Villiger等[45]则报道接受抗TNFα治疗的强直性脊柱炎男性患者精子质量更好。接受硫唑嘌呤治疗的男性IBD患者，其精子质量和配偶妊娠结局均不受影响[46-47]。

2 妊娠期炎症性肠病的疾病管理

2.1 妊娠期炎症性肠病的治疗(表1)

表 1 炎症性肠病患者常用药物在妊娠期和哺乳期的用药风险

【陈述7】采用SASP或5-ASA维持疾病缓解的女性患者，妊娠期可继续口服和(或)局部直肠用药。SASP干扰叶酸吸收，推荐备孕和妊娠期女性患者补充叶酸(2 mg/d)。(推荐)

病例报道、以人群为基础的队列研究和Meta分析均显示氨基水杨酸类药物不增加妊娠相关不良事件如异位妊娠、流产等，且无胎儿致畸风险[48- 50]。Meta分析显示，2200例使用5-ASA的女性妊娠患者发生胎儿先天畸形、死产、自发流产和早产风险未增高[49]。UC患者妊娠期停用5-ASA的疾病复发率为56.3%，而持续用药的疾病复发率为26.5% (OR=3.6)[30]。目前尚无明确直肠用药导致早产、流产的报道。

【陈述8】采用硫嘌呤类药物维持缓解的IBD 患者，妊娠期可继续口服硫嘌呤类药物。(推荐)

对照研究和Meta分析显示，妊娠期IBD患者继续服用硫嘌呤类药物与未用该类药物的患者比较， 胎儿LBW、先天畸形风险未增加，但早产风险可能增加[51- 53]。早期研究显示，疾病的活动程度而非使用硫嘌呤类药物与妊娠相关不良事件如早产、LBW和先天发育异常相关[54]。近期一项前瞻性队列研究纳入荷兰2008至2016年共232例女性IBD患者，其间共311次妊娠，35%(108次)的妊娠暴露于硫嘌呤类药物，研究结果显示，硫嘌呤类药物未增加自发流产、不良分娩和出生后1年内婴儿的感染风险[55]。

【陈述9】采用抗TNFα单克隆抗体维持缓解的IBD患者，妊娠期可继续维持该药治疗。对于IBD 复发风险较低的妊娠女性，建议妊娠22～24周应用最后一次抗TNFα治疗；对于停药后不能维持缓解的妊娠患者，必要时考虑在30～32周末次使用，并于产后重新开始使用。对于抗TNFα与免疫抑制剂联合治疗的患者，建议妊娠期根据患者的个体情况转换为单药治疗。(推荐)

抗TNFα单克隆抗体包括IFX和阿达木单克隆抗体(adalimumab,ADA)等，抗TNFα药物作为IgG1型抗体，在妊娠中晚期可通过胎盘[56]。研究显示， 宫内暴露于抗TNFα药物的新生儿在出生时血液及脐血中的药物浓度明显高于母体药物浓度，抗TNFα 药物在婴儿出生后约6个月内均可被检测出[57]。2010年的1例病例报道，宫内全程暴露于抗TNFα药物的婴儿出生后3个月时接种卡介苗，4.5个月死于播散性卡介苗感染[58]。由于妊娠晚期药物胎盘通过率增高，以及药物潜在的对疫苗接种免疫反应的影响，多倾向于妊娠晚期避免使用抗TNFα药物。较大样本量的PIANO登记研究的初步结果显示，使用免疫抑制药物如硫嘌呤类、抗TNFα的患者与未使用上述药物的妊娠患者比较，婴儿先天畸形和其他短期不良妊娠结局均无明显差异。然而，宫内暴露于硫嘌呤类药物和抗TNFα联合治疗的婴儿出生后1年内的感染风险增高[59]。因此，妊娠期尽可能避免抗TNFα药物与免疫抑制剂的联合使用。

【陈述10】抗整合素α4β7单克隆抗体在妊娠期应用的证据尚不足，仅在充分权衡女性妊娠患者的获益高于风险的前提下考虑使用。(推荐)

维多珠单克隆抗体(vedolizumab,VDZ)是抗整合素α4β7的IgG1型人源化单克隆抗体，理论上该药物可通过胎盘，目前VDZ对妊娠和胎儿影响的证据报道尚少，仅有小样本临床数据[60- 61]，未提示VDZ对妊娠和胎儿存在严重的安全性问题，但仍需更多的证据支持。因此，妊娠期使用VDZ仅在充分权衡妊娠患者的获益高于风险的前提下使用。

【陈述11】妊娠期IBD病情活动的药物治疗需评估患者病情活动程度，并结合既往治疗经过及药物疗效。妊娠期UC患者如在5-ASA维持治疗期间出现轻中度疾病活动，可考虑口服5-ASA 至足量，并联合直肠局部5-ASA治疗以诱导病情缓解。如在足量5-ASA或硫嘌呤类药物维持治疗期间出现病情中重度活动，应考虑系统性糖皮质激素或抗TNFα药物诱导病情缓解。(推荐)

不同形式给药(静脉、口服、局部)的糖皮质激素均可通过胎盘，但胎盘可迅速将其转化为活性较低的代谢产物，使胎儿血液中的药物浓度降低。有报道，妊娠早期接受糖皮质激素治疗，胎儿唇腭裂的风险增加[62]。一项基于人群的大样本研究显示，妊娠早期暴露于糖皮质激素的51 973例次妊娠中未发现胎儿颌面部畸形的风险增加[63]。但是，妊娠期间糖皮质激素的长期使用可能增加高血压、糖尿病和先兆子痫等并发症的发生风险[64]。综合考虑，妊娠期病情中重度活动对妊娠结局的影响超出系统性糖皮质激素、抗TNFα的潜在风险，应尽早控制病情稳定。选择糖皮质激素或抗TNFα需结合疾病活动程度和既往治疗经过进行个体化选择，还需考虑所处的妊娠阶段。糖皮质激素起效迅速，但不能用于长期维持治疗；抗TNFα可诱导缓解也可维持缓解，但妊娠晚期胎盘通过率明显增高。

【陈述12】妊娠期IBD病情中重度活动且糖皮质激素抵抗的患者，推荐采用抗TNFα诱导病情缓解。糖皮质激素抵抗的重度活动性UC也可考虑环孢素治疗。(推荐)

如前所述，妊娠期病情活动的风险超出应用抗TNFα药物的潜在风险。值得注意的是，妊娠期应用抗TNFα药物可能出现起效慢、作用弱的表现，与妊娠期药物的分布容积、免疫耐受等机制可能有关。如妊娠超过37周出现病情活动且糖皮质激素抵抗，建议提早启动分娩，避免妊娠晚期胎儿暴露于抗TNFα药物。一项Meta分析纳入15项研究共410例妊娠期应用环孢素的患者，结果显示环孢素不增加胎儿先天畸形的发生风险[65]。IBD妊娠期应用环孢素的报道仅限于重度活动性UC，安全性同非妊娠患者。但UC病情的重度活动仍存在早产、低出生体质量儿等风险[66]。

【陈述13】妊娠期病情活动经糖皮质激素治疗诱导病情缓解后，对于5-ASA 不能维持缓解的患者，不建议妊娠期初次使用硫嘌呤类药物，可考虑抗TNFα维持缓解。抗TNFα药物诱导病情缓解后推荐继续该药物进行维持治疗。(推荐)

对于既往无硫嘌呤类药物服用史的患者，妊娠期初次使用面临潜在的发生药物相关不良反应的风险。尤其是一些具有个体特异性的不良反应对妊娠可能产生严重的不良后果，如骨髓抑制、急性胰腺炎等。对于既往曾服用硫嘌呤类药物有效且无不良反应的患者，妊娠期可根据患者具体情况考虑加用该药，同时还需考虑硫嘌呤类药物的起效时间。如UC 患者妊娠早期病情中重度活动，在糖皮质激素诱导缓解后，可考虑采用美沙拉秦维持，如美沙拉秦不能维持病情缓解，可考虑予抗TNFα维持缓解。不推荐在妊娠期初次使用硫嘌呤类药物治疗。

【陈述14】妊娠期CD合并肛周病变必须使用抗生素治疗的患者，建议与产科、药剂科共同协商， 选择适当的抗生素治疗。(强烈推荐)

甲硝唑、喹诺酮类药物治疗非妊娠期IBD合并活动性肛周病变有效。有报道，妊娠第2～3个月暴露于甲硝唑的胎儿出现唇裂[67- 68]。动物实验显示，氟喹诺酮类药物增加骨骼肌肉系统异常的发生风险[69]，该类药物具有骨组织和软骨亲和性，可引起儿童的关节病变。对于妊娠期合并肛周病变的抗生素治疗选择，建议妊娠早期避免使用甲硝唑，尽量避免妊娠期使用喹诺酮类药物。与产科、药剂科医师共同协商，选择适当的抗生素治疗，并充分与患者沟通。

【陈述15】妊娠期IBD住院患者需评估静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的发生风险。对于妊娠期出现因病情活动住院治疗、计划性剖宫产或存在其他血栓栓塞高危因素，建议考虑采用低分子肝素进行预防性抗凝治疗。(推荐)

妊娠期静脉血栓栓塞风险增高4～6倍，且产后6周内的发生风险最高[70- 71]。病情活动入院也是IBD患者发生VTE的危险因素，IBD患者剖宫产是VTE的独立危险因素。《中国住院炎症性肠病患者静脉血栓栓塞症防治的专家共识意见》推荐行剖宫产的妊娠IBD患者在住院期间使用抗凝药物预防VTE，产后出血者慎用[72]。

【陈述16】妊娠期IBD患者如需急诊手术控制IBD并发症，不应单纯考虑妊娠而延误手术。(强烈推荐)

妊娠期IBD患者的手术指征与非妊娠期相同。存在急诊手术指征的情况下，不论妊娠所处阶段，都需尽早手术。择期手术治疗的患者可考虑尽量避免妊娠早期和晚期，降低流产和早产风险。对于重度活动性UC药物治疗无效的患者，妊娠期可根据患者的具体情况选择临时回肠造口，并根据子宫的大小、结肠病变程度等具体情况选择适宜的方案处理结肠，避免一期吻合带来的术后并发症发生风险[73]。

2.2 妊娠期炎症性肠病的影像和内镜评估

【陈述17】妊娠期疑诊IBD或IBD病情复发患者，病情评估的影像检查手段首选肠道超声或无钆造影剂的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。妊娠中晚期，由于胎儿影响肠道超声观察，可考虑行MRI检查；如妊娠期确实需行CT检查，建议充分权衡利弊后决定。(推荐)

女性妊娠IBD患者应尽可能减少与放射线接触。与CT检查比较，肠道超声和MRI检查无放射线暴露风险，但对于难以评估的解剖结构，肠道超声检查的准确性稍差[74- 75]。在妊娠28～30周后，由于胎儿影响肠道观察，不宜行肠道超声检查。病例对照研究显示，无钆造影剂的MRI检查在女性妊娠IBD患者中具有较可靠的诊断准确性[76- 77]。接触静电磁场、射频脉冲的组织热效应和高噪声水平对胎儿的影响尚不完全确定[78]。使用钆作为对比造影剂在动物研究中发现，可能对妊娠产生不良预后[79]。因此，建议在妊娠期尤其是妊娠早期尽量避免使用钆造影剂。如妊娠期间充分权衡利弊确实需要行CT检查，国外相关共识建议累积放射剂量低于100 mGy，单次检查放射剂量不超过50 mGy[80]。

【陈述18】妊娠期疑诊IBD或IBD病情复发患者，如病情评估确实需要，可在妊娠期行结肠镜检查，首选乙状结肠镜检查，必要时可考虑全结肠镜检查。如临床情况允许，建议尽可能在妊娠中期进行。(推荐)

借鉴欧洲克罗恩和结肠炎组织(European Crohn’s and Colitis Organization,ECCO)和美国消化内镜协会指南，如指征明确，妊娠期女性可行消化道内镜检查，如临床情况允许，建议尽可能在妊娠中期进行[81- 82]。IBD患者妊娠期进行结肠镜检查时，尽量避免仰卧，宜采取左侧卧位，尽量缩短检查时间。近期女性妊娠期大宗队列研究显示，内镜检查可能增加早产、小于胎龄儿，不增加先天畸形、死产风险，且与所处妊娠阶段无明确相关性[83]。全结肠镜检查较乙状结肠镜增加早产风险，但不增加小于胎龄儿和先天畸形风险[83]。系统综述表明，妊娠早、中、晚期进行结肠镜检查相对安全[84]。在病情评估需要的前提下，可考虑在妊娠期行结肠镜检查，不应因为妊娠而盲目拖延和拒绝行结肠镜检查，延误诊断和治疗。

3 分娩方式的选择

【陈述19】对于女性妊娠IBD患者，推荐基于产科考量，并由产科、消化内科和胃肠外科等组成的多学科团队讨论共同决定分娩方式。(强烈推荐)

影响女性妊娠IBD患者分娩方式的因素众多， 包括疾病活动度、既往手术史、是否合并肛周病变、药物使用等病情评估，产科考量，以及患者意愿等。目前，多数基于人群的队列研究及系统综述发现，女性妊娠IBD患者剖宫产的比例是非IBD患者的1～2倍[23，26，85- 86]。部分患者或医师因担心经阴道分娩可能导致肛周损害而主动选择剖宫产术，但目前尚无足够证据证明经阴道分娩导致肛周病变或影响疾病自然病程[87- 89]。

【陈述20】对于伴有活动性肛周疾病或直肠受累的女性妊娠CD患者，推荐剖宫产，以降低肛周损伤风险。对于接受IPAA或回肠-直肠吻合术的女性妊娠IBD患者，建议在咨询产科和外科医师的情况下，考虑行剖宫产手术，以降低肛门括约肌损伤风险。(强烈推荐)

近期一项研究分析了女性IBD患者剖宫产的指征，其中UC合并IPAA史、CD合并肛周病变是最常见的需行剖宫产手术的危险因素[90]。多项回顾性研究发现，与剖宫产相比，经阴道分娩并未增加肛周病变的发生[88，91]。近期一项系统综述亦发现，经阴道分娩未明显增加新发肛周病变及肛周病变复发率，但约2/3的活动性肛周病变患者阴道分娩后肛周病变加重[86]。国外指南推荐IPAA是剖宫产的相对指征之一，建议在多学科讨论后慎重决定分娩方式。回肠-直肠吻合术可能导致直肠功能不全，且鉴于复发及再次手术风险较高，也推荐其作为剖宫产的相对指征，但目前尚无临床证据明确该类患者可从剖宫产术获益。

【陈述21】目前尚无足够的证据表明剖宫产增加女性IBD患者产后并发症，以及经剖宫产途径出生的胎儿患IBD的风险增加。(强烈推荐)

一项基于人群的研究发现，CD患者产后不良分娩结局发生率高于非IBD患者，包括早产、低体质量儿和产后出血。UC患者早产及低体质量儿发生率亦有增加。但这些不良结局与剖宫产无明确相关性[85]。一项基于人群的大样本研究结果发现，剖宫产并非IBD的危险因素[92]。

4 哺乳期药物治疗选择(表1)

【陈述22】大部分IBD治疗药物在母乳中可少量检出，然而其影响甚微。推荐哺乳期IBD患者继续使用常规剂量5-ASA，慎用SASP。(强烈推荐)

氨基水杨酸类药物能进入母乳，但是并不会引起严重不良反应，这类药物在哺乳期使用是安全的[93]，仅有个别报道婴儿出现暂时性腹泻[94]。SASP的代谢产物之一是磺胺嘧啶，存在磺胺的不良反应。如婴儿早产、高胆红素血症或患有葡萄糖- 6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase,G-6-PD)缺乏症等，应避免在用药期间采用母乳喂养。服药期间需监测婴儿腹泻情况。

【陈述23】糖皮质激素在母乳中亦可检出，常规剂量分泌到乳汁浓度低，对婴儿影响小，较安全。对于糖皮质激素服用剂量超过40 mg/d者，可在服用糖皮质激素4h后哺乳。(推荐)

多项研究及共识指出，虽然糖皮质激素在母乳中可检出，但对婴儿影响小，哺乳期妇女应用糖皮质激素较为安全[95- 96]。泼尼松是哺乳期妇女可选择的最安全的口服糖皮质激素。对于摄入泼尼松剂量>40 mg/d者，推荐服药4 h后哺乳，错开药物在乳汁的浓度高峰。

【陈述24】哺乳期使用硫嘌呤类药物，建议结合患者的哺乳意愿，谨慎选择母乳喂养，倾向人工喂养。(推荐)

理论上推测，乳汁中的硫唑嘌呤可能对新生儿有骨髓抑制、导致感染风险增加的可能性[97- 98]。关于其安全性，专家意见有分歧。传统观点认为，硫唑嘌呤可通过乳汁进入婴儿体内，进而发挥作用。检测乳汁及婴儿血清中发现硫唑嘌呤代谢产物含量极低，几乎检测不到。因此认为，哺乳期应用硫唑嘌呤是安全的[99- 100]，但缺乏高级别循证医学证据的支持[101]。鉴于以上原因，越来越多的专家倾向于减少对服用硫唑嘌呤患者母乳喂养的限制[102- 103]。结合当前中国社会对母乳喂养的认识，年轻母亲对母乳喂养的强烈意愿，故推荐意见为“谨慎选择母乳喂养，倾向人工喂养”。如患者坚持母乳喂养，建议开始母乳喂养后10～15 d监测婴儿血细胞计数。

【陈述25】甲硝唑、环丙沙星可经乳汁分泌，没有证据表明在哺乳期用药绝对安全，建议哺乳期尽量避免使用。如必需抗生素治疗，建议更改为人工喂养。(强烈推荐)

口服或静脉注射甲硝唑可进入母乳，长期接触甲硝唑有潜在毒性[103]，因此母乳喂养期间一般不推荐使用[93，104]。如果病情需要，美国儿科学会推荐女性接受单剂量(2 g)的甲硝唑，在12～24 h后再母乳喂养。环丙沙星可经乳汁分泌，安全性证据有限，建议尽可能避免使用环丙沙星，如病情需要， 可短期治疗[81]。建议在单次剂量环丙沙星使用后，48 h后再恢复母乳喂养。

【陈述26】甲氨蝶呤和环孢素对婴儿免疫系统有抑制作用，并有致肿瘤发生风险，哺乳期禁用。(强烈推荐)

动物实验和自身免疫病患者长期应用甲氨蝶呤和环孢素的观察发现，两者均有致肿瘤发生风险[105- 106]。研究及共识认为，采用大剂量甲氨蝶呤抗肿瘤治疗期间，母乳喂养是禁忌的，建议甲氨蝶呤最后1次剂量治疗后至少停止哺乳1周[107]。有病例报道，口服甲氨蝶呤治疗癌症的哺乳期妇女，可在母乳中检测出低剂量甲氨蝶呤[108]。甲氨蝶呤在婴儿组织中可能存在积累效应[109]。甲氨蝶呤在哺乳期应用的数据很少，多伦多共识组建议哺乳期尽量避免选择该药。哺乳期妇女需服用环孢素时，因母乳中环孢素浓度较高，建议人工喂养[110]。

【陈述27】IFX分泌入乳汁量很少，且与其他大分子蛋白质一样会在消化道内被分解破坏，哺乳期应用IFX治疗对婴儿是安全的，但仍需研究证据支持。(推荐)

研究报道，IFX可分泌入乳汁，但其浓度很低(低于其血清水平的1/200)[111]。此外，这部分微量的IFX在摄食后还会在胃肠内发生蛋白质水解，因此它对全身免疫系统的影响可能微乎其微。未发现母亲哺乳期继续采用IFX治疗造成婴儿发生不良事件的报道。目前，仍需要远期研究来阐述接受IFX 治疗的产妇进行母乳喂养是否对儿童的免疫系统产生影响。

5 婴儿疫苗接种

【陈述28】妊娠期接受抗TNFα治疗的IBD患者，建议其婴儿接种活疫苗应至少推迟至出生后6 个月。(推荐)

近期研究显示，宫内暴露于抗TNFα药物的婴儿存在部分B细胞亚群和T细胞亚群减少趋势[112- 113]。宫内暴露于抗TNFα的新生儿脐血药物浓度与妊娠期停药时间明显相关，停药时间越晚，脐血中药物浓度越高[114]。有专家意见认为，推迟婴儿活疫苗接种至出生后12个月，或至婴儿体内药物浓度检测不到，用以指导疫苗接种时间[115]。结合我国国情，对于婴儿出生后定期监测血药浓度不切实际。如妊娠中晚期已停用抗TNFα，建议推迟活疫苗接种至出生后至少6个月。对于妊娠晚期持续用药的患者，婴儿活疫苗接种可酌情延长至出生后12个月，有条件者可考虑检测婴儿血药浓度以指导接种时间。婴儿接种灭活疫苗的时间不受限制，与其他婴儿的接种程序一致。消化科、产科医师需于妊娠期做好孕产妇的宣教工作，与儿科医师共同对患者和婴儿进行管理。

婴儿活疫苗或减毒活疫苗包括卡介苗、麻疹-腮腺炎-风疹疫苗(measles, mumps and rubella vaccine,MMR)、口服脊髓灰质炎疫苗、轮状病毒疫苗。卡介苗为减毒活疫苗，建议由出生时推迟至出生后6～12个月后接种，或检测婴儿体内的药物清除之后。延迟接种卡介苗的婴儿接种前需行结核菌素试验(purified protein derivative,PPD)，结果阴性者予接种卡介苗。口服脊髓灰质炎疫苗为减毒活疫苗，建议改为注射灭活脊髓灰质炎疫苗(inactivated poliovirus vaccine,IVP)或灭活五联(百白破-灭活脊髓灰质炎-b型流感嗜血杆菌)疫苗，我国主要使用的是五联疫苗。推荐IBD患者的婴儿使用IVP以及包括IVP的联合灭活疫苗。麻疹疫苗的首次计划免疫时间是8个月，MMR的首次计划免疫时间是18个月。轮状病毒为减毒活疫苗，目前为非计划内免疫，面向6个月至3岁以内儿童，需避免出生后6个月内接种。

执笔者:“妊娠前指导和管理”由何瑶(中山大学附属第一医院消化科)执笔，“妊娠期炎症性肠病的治疗”由李玥(北京协和医院消化内科)执笔，“妊娠期炎症性肠病的影像和内镜评估”由谭蓓(北京协和医院消化内科)执笔，“分娩方式的选择”由高翔(中山大学附属第六医院消化科)执笔，“哺乳期药物治疗选择、婴儿疫苗接种”由梁洁(空军军医大学西京医院消化科)执笔

参与共识投票专家(按姓氏汉语拼音排序):曹倩(浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科)，陈旻湖(中山大学附属第一医院消化科)，陈宁(北京大学人民医院消化科)，陈焰(浙江大学医学院附属第二医院消化科)，董卫国(武汉大学人民医院消化科)，窦艳(中国人民解放军总医院消化科)，杜弈奇(海军军医大学第一附属医院消化科)，高翔(中山大学附属第六医院消化科)，韩玮(安徽医科大学附属第一医院消化科)，何瑶(中山大学附属第一医院消化科)，胡品津(中山大学附属第六医院消化科)，胡益群(厦门大学附属中山医院消化科)，黄梅芳(武汉大学中南医院消化科)，李瑾(武汉大学中南医院消化科)，李俊霞(北京大学第一医院消化科)，李延青(山东大学齐鲁医院)，李毅(东部战区总医院普通外科)，李玥(北京协和医院消化内科)，梁洁(空军军医大学西京医院消化科)，刘小伟(中南大学湘雅医院消化科)，刘玉兰(北京大学人民医院消化科)，刘占举(同济大学附属上海市第十人民医院消化科)，缪应雷(昆明医科大学第一附属医院消化科)，牛俊坤(昆明医科大学第一附属医院消化科)，欧阳钦(四川大学华西医院消化科)，钱家鸣(北京协和医院消化内科)，冉志华(上海交通大学医学院附属仁济医院消化科)，施嫣红(同济大学附属上海市第十人民医院消化科)，孙菁(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科)，田德安(华中科技大学同济医学院附属同济医院消化科)，王化虹(北京大学第一医院消化科)，王晓艳(中南大学湘雅三医院消化科)，王英德(大连医科大学附属第一医院消化科)，王玉芳(四川大学华西医院消化科)，魏艳玲(陆军军医大学陆军特色医学中心消化内科)，吴开春(空军军医大学西京医院消化科)，吴小平(中南大学湘雅二医院消化科)，杨红(北京协和医院消化内科)，张红杰(江苏省人民医院消化科)，张虎(四川大学华西医院消化科)，张晓岚(河北医科大学第二医院)，张晓琦(南京大学医学院附属鼓楼医院消化科)，张亚历(南方医科大学南方医院消化科)，郑长青(中国医科大学附属盛京医院消化科)，郑鹏远(郑州大学第五附属医院消化科)，郑青(上海交大医学院附属仁济医院消化科)，郅敏(中山大学附属第六医院消化科)，钟捷(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科)，朱良如(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化科)，朱维铭(东部战区总医院普通外科)

妇产科专业审阅者：高劲松(北京协和医院妇产科)

药剂科专业审阅者：胡扬(北京协和医院药剂科)

儿科专业审阅者：李正红(北京协和医院儿科)