穴位埋线为主治疗黄褐斑Meta分析*

骆建宇，冯淑兰，李光耀

(广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006)

黄褐斑是一种慢性及以色素障碍为主要表现的常见皮肤病，其主要的皮损颜色表现为淡褐色、黄褐色或深褐色，因多在额头及两侧面颊发病，且常对称分布，似蝴蝶形，故又俗称“蝴蝶斑”[1]。中医学认为本病与肝、脾、肾密切相关，多种病因损及肝肾之阴和脾气，皆易致面部气血不荣或气滞血瘀，故古代医家也常称之为“肝斑”“黧黑斑”“面尘”等[2]。现代医学认为本病的发生常与遗传因素、内分泌稳态失调、紫外线照射、药物不良刺激等原因引起的局部黑色素沉着有关，因此以黑色素细胞为核心而展开治疗成了现今美容届公认的治疗思路，大体上可从抑制其形成的速度、加速其降解率及降低其活性等三方面入手[3]，临床上常用维生素C、维生素E口服及(或配合)氢醌乳膏、熊果苷酸霜、壬二酸霜等药物外涂[4]，但效果总是不尽人意，不仅存在着治疗效果慢、易复发的缺点，而且有进一步损伤肌肤的可能。美容养颜是亘古不变的话题，黄褐斑的形成不但影响患者的面容，对患者的心理也造成不同程度的打击。笔者发现穴位埋线为主治疗黄褐斑的效果较好，但目前欠缺有关穴位埋线为主治疗黄褐斑的循证医学证据，故笔者将符合此次Meta分析纳入标准的中文文献进行综合与分析，希望为广大医护人员治疗黄褐斑提供一份详实而又客观的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 纳入标准 纳入的文献应符合如下要求：(1)研究类型：以穴位埋线为主的内外治法或单纯穴位埋线治疗黄褐斑的RCT或CCT实验，无设限于盲法、分配隐藏、随机方法、文献语言方面，发表时从当前的2018年10月追溯至建库。(2)干预措施：试验组采用单纯穴位埋线或穴位埋线为主结合中药、面膜、推拿、埋针等治疗措施，对照组采用维生素C、维生素E口服或氢醌乳膏、熊果苷酸霜、壬二酸霜外用等常规西药治疗。(3)患者的年龄、性别、种族来源不限。诊断上明确为黄褐斑。(4)结局指标：主要指标：①有效率：采用皮损的面积大小及颜色深浅的评分方法再结合治疗后临床的实际效果，判定其疗效[5]；②症状积分：包括面部皮损的面积变小、皮损的颜色变淡等具体症状为主的评价指标。

1.1.2 排除标准 将以下文献排除：①非黄褐斑病例的文献;②会议论文、毕业论文;③综述、个案报道、理论研究;④重复或多投文献;⑤非穴位埋线为主要治疗手段的文献;⑥疗效后的结局指标不符合本研究纳入标准的文献。

1.2 研究方法

1.2.1 检索策略及文献筛选 文献的检索：2 名研究者各自独立展开检索，涵盖万方(WANFANG)、维普(VIP)、知网(CNKI)3个中文库及PubMed、Cochrane Library外文数据库，应用扩展的主题词(MeSH)检索。检索时间起于当前的2018年10月止于建库。检索词为: 中文检索词：“黄褐斑”或“肝斑”或“蝴蝶斑”和“埋线”或“穴位埋线”。英文检索词：“chloasma”or“malar rash”“butterfly rash” and“sunken cord”or“sunk cord”or“acupoint embedding”。其中“埋线”“acupoint embedding”(以搜索所有埋线疗法)和“黄褐斑”“chloasma”都采用模糊搜索。

①文献初次筛选：整合检索出来的中外数据库文献，巧用文献管理器EndNote剔除重复文献，再由2位数据研究者通过快速的阅读所有初筛文献的标题、摘要，及时剔除明显不列入本次研究范围的文献；②文献第2次筛选：大致的阅览经初筛后余下文献的标题、摘要，挑出不合格的文献以再次筛除：如会议记录、学位论文、病例报告、新闻报道、动物实验、理论探讨、标题明显无关等；③文献第3次筛选：仔细且客观的研读经二筛后所余文献，进一步挑选不达标者，后过滤：如普通对照研究、数据错误、干预措施不符合等。当对部分文献是否可纳入本研究而心存疑虑时，将通过2位研究者按循证医学里关于文献合格的标准来决定是否剔除，若仍存在不统一意见，则请出具有循证医学相关背景的第三方专家参与评定，最终将符合本次研究目的的RCT或CCT试验纳入。

1.2.2 质量评价 纳入文献的质量评价利用专业偏倚风险评估工具(Cochrane官方推荐)，对经三筛后所纳文献行客观且系统的质量和偏倚风险评估，所评估内容：①随机分配方法(Sequence generation);②分配方案隐藏(Allocation concealment);③盲法(Blinding of Participants，Personnel and outcome assessors);④结果数据的完整性(Incomplete outcome data);⑤选择性报告研究结果(Selective outcome reporting);⑥其他偏倚来源(Other sources of bias)。对经筛选后所纳入文献按上述六要点进行客观评价，每项内容评价结果分为低风险(low risk of bias)、不清楚(unclear risk of bias)和高风险(high risk of bias)3个级别，最终以偏倚风险图表示。

1.3 统计学方法

1.3.1 数据提取 两位课题研究者独立提取文献相关数据，再填写经两位研究者统一制定的数据表。表格涵盖姓名、文献发表年份、随机法、盲法、基线，试验组与对照组的总人数、不良反应发生的例数、疗法、疗程、结局指标，结局指标数据使用Excel表格记录。

1.3.2 数据统计分析方法 使用国际循证医学届权威的Cochrane协作网提供的专用统计软件RevMan 5.3进行此次研究的数据统计与分析。首先行卡方检验判定所纳文献的异质性，统计结果为P≥0.10且I2≤50%时, 说明各研究间具有较好的同质性，采用固定效应模型(Fixed effects model，FEM)进行Meta分析，当P<0.10和(或)I2>50%时, 说明所纳入的各项研究结果之间存在较大的异质性，此时在随机效应模型(Random effects model，REM)下进行Mata分析，再进一步利用敏感性分析的方法，若有必要则再进一步通过亚组分析或者Meta回归的方法来精确判断有关异质性来源的因素。其次根据统计资料类型的不同，二分类变量使用比值比(Odds ratio，OR)及其95%置信区间(Confidence intervals，CI)作为效应分析指标；连续性变量使用标准化均数差(Standard mean difference，SMD)及其95%CI作为效应分析指标。若文中连续性变量的结局指标仅给治疗前及治疗后的均数和标准差，则灵活的按照Cochrane Handbook 5.1.0中提供的数值算法获得差值均数(Meanchange)和差值标准差(SDchange)：Meanchange=Meanbaseline-Meanfinal;SDchange=

Meanbaseline、=SDbaseline：基线测量值；Meanfinal、SDfinal：干预后测量值；CORr：相关系数。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索中外各大权威数据库，共检出文献181篇，包括179篇中文、2篇英文文献，最终留取的文献有10篇，文章发表年份从2008年至2018年。所留10篇文献皆发表在期刊，研究开展地均位于中国，样本总量达935例，其中包括试验组的476例以及对照组的459例，检索流程及筛选思路见图1。按发表年份排序，最终所涉10项研究基本情况详见表1。

2.2 将纳入文献进行质量上的总体评价

本次所纳入文献总体上来说质量稍低，主要体现在：①3篇文献[4,9-10]详细提及所开展的随机法，所剩均为半随机方法或仅涉及随机字样；②所有文献均未提及盲法；③仅有1篇文献[3]在随访及复发方面有记录；④1篇文献[4]提及在不同中医证型的前提下治疗本病，有效率的差异;⑤1篇文献[9]提及无明显不良反应。见表1、图2。

图1 文献筛选流程图

2.3 结局指标结果分析

2.3.1 总有效率 本次Meta分析所涵盖的10项研究，在重要的结局指标上皆采用有效性来判断。首先进行异质性检验:P=0.30，I2=16%<50%，表明各项研究之间具有同质性，故使用固定效应模型。再查看合并统计量的检验结果(Z=8.69，P<0.01)，该结果表明差异具有统计学意义。OR=5.15，95%CI[3.56，7.45]，Meta分析研究示：在治疗黄褐斑总有效率上，以穴位埋线为主组的治疗方法会优于常规西药对照组。结果如图3所示。

2.3.2 症状积分 本次Meta分析最终确定的10项研究中，存在3项研究[4,6,10]同时也将症状积分的改善作为一项结局指标。首先进行异质性检验：P=0.44，I2=0%<50%，表明各研究结果间具有同质性，故采用固定效应模型下分析。再查看合并统计量的检验结果(Z=5.68，P<0.01)，该结果表明差异具有统计学意义。SMD=0.68，95%CI[0.44, 0.91]，Meta分析研究示：穴位埋线为主组对黄褐斑症状改善程度优于常规西药组，结果如图4所示。

表1 纳入文献的基本情况

注：①有效率;②症状积分;③复发率。

图2 文献质量的评估

图3 穴位埋线为主组与常规西药组治疗黄褐斑有效率的比较

图4 穴位埋线为主组与常规西药组治疗黄褐斑患者的症状改善积分的比较

2.3.3 发表偏倚分析 将本次研究的总有效率作为选取指标，选用Revman 5.3绘制关于此次Meta分析的漏斗图，以便探知各项文献在本研究结果中的发表偏倚情况。由图5可知该倒漏斗图大体对称，该图示各项研究的结果存在发表偏倚或小样本试验的可能性均较低。

图5 纳入总有效率分析文献的倒漏斗图

3 讨论

穴位埋线是当今盛行的一种中西医结合的新型疗法，其理论根植于传统的经络学说，结合于现代医学，枝繁叶茂，对众多临床的常见慢性病及多发病疗效显著，随着生物科学的迅速发展，埋线所用的线不断更新升级，从最初的羊肠线到最新的医用高分子生物降解材料[12]，如今临床上使用的新型线具有易软化、易分解且易吸收等特点，线埋入体内时起到类似传统针刺的候气和行气作用，且对穴位进行持久的刺激，可与穴位发生生理和化学反应，对全身而言，能有效的调整内分泌状态，增强抗过敏能力、改善面部的血液循环[9]。

根据黄褐斑的发病机理，总属气滞血瘀、肝肾不足、脾肾亏虚，因此本次研究所纳入的文献在埋线时穴位的选择上，大体围绕肝俞、脾俞、肾俞、膈俞、合谷、足三里、面部阿是穴等重点治疗穴位辨证展开。其中肝俞、脾俞、肾俞为足太阳膀胱经循行于背腰部第一侧线的穴位，是肝脾肾3脏之背俞，3穴不仅反应肝脾肾3脏之气的盛衰，同时也对治疗相应的脏腑病起着至关重要的作用，同样，膈俞也位于背部，属八会穴之血会，背腰部4穴同用起疏肝活血、滋补脾肾之效。针灸歌诀四总穴歌有云:“面口合谷收”，手阳明经的原穴乃为合谷，其在颜面部相关的病症治疗时屡立奇效[13]，足阳明经的合穴及本经的下合穴乃为足三里，此穴为强身健体及保健要穴，与诸穴相配，可助全身气机升降有序，同时合谷穴与足三里穴同为阳明经上的穴位，同名经配穴，效果肯定。《标幽赋》记载：“气盛血多者，阳明之位”，两条阳明经在经络的循行上都经过于面部，“经络所过，主治所及”,故两穴相配伍可令颜面气血通调，面部阿是穴为邪气散在于肌肤的部位，与诸穴相配可泻肌表邪气，补面部气血，令面色红润光泽。中医学在未病先防的治疗领域独树一帜，也积累了丰硕的研究成果，“治未病”等独具中医学特色的学术及辨治思想可追溯至《黄帝内经》时期，即病防变的理念为促进疾病的康复提供了可行的方案[14]，黄褐斑的论治除积极治疗原发病和诱因外，还需保持面部清洁，避免日晒，适当进食维生素含量高的蔬菜水果，畅情志、节房室，医者和患者双方的配合才能加快黄褐斑的治愈。

本研究结果显示，患者治疗疗程满后，经穴位埋线为主治疗的患者有效率与症状改善的程度均显著优于常规西药对照组。但本次研究在纳入文献的数量及质量方面有所不足，从而影响了本次Meta分析结果的客观性及说服力。综合而言本次Meta分析的局限性有：①本次Meta分析所纳入的所有文献，从研究的方法学角度来说还不够完善，仅有3篇文献在文中细述了随机方法的选择，在分配方案隐藏及是否使用盲法上，所有文献均未阐述，在不良反应方面，仅有1篇文章描述；②本次研究所纳入的文章对黄褐斑的评价指标描述较少，从而影响了结果的公信力；③此次Meta的干预措施不止纳入了穴位埋线还纳入了内服的中药方剂及外治的自血疗法，因埋线的穴位、医者自身的专业素质不一，各方剂里每味中药的使用剂量和不同的药物煎煮方法等未做具体区分，从而对治疗的效果可能存在一定程度的影响。

虽然说循证医学里扮演重要角色的主要是大样本、多中心、高质量的RCT研究，但非高质量的研究，临床效果也屡创佳绩，只是研究者的循证医学背景存在差异。因此需要更多的规范的方法学措施来支持临床研究，给更多黄褐斑患者的恢复带来新的希望。