115例抢救成功的难治性产后大出血病例分析

徐小芳，陈 焱，杨 剑，杨 波，林 洁

(1.上海市徐汇区妇幼保健所，上海 200235；2.国际和平妇幼保健院，上海 200030)

产后出血是分娩期很常见的而且比较严重的并发症，是导致孕产妇死亡的首要原因[1]。按照我国2014年产后出血指南[2]，当出血量大于1 500mL时为危重期，属于难治性产科出血。在临床工作中解决难治性产科出血的方法有保守性手术和子宫切除术，保守性手术有Bakri球囊压迫术、B-Lynch手术、子宫动脉结扎栓塞术等，这些保守手术可以保留子宫和生育功能。本文对2008年1月至2017年12月上海市徐汇区抢救成功的115例产科出血大于2 000mL的难治性产科出血病例进行分析，为今后提高危重孕产妇救治水平，进一步降低上海市孕产妇死亡率提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2008年1月至2017年12月由上海市徐汇区各助产医疗机构抢救成功的难治性产科出血病例，共115例，产后出血量采用容积法和称重法。

1.2 方法

1.2.1 记录临床指标和手术内容

对115例难治性产后出血患者的临床指标进行统计，包括产妇年龄、分娩孕周、分娩方式、既往分娩史、孕期等情况。分析手术记录，记录药物治疗、器械使用的方法及详细的手术经过。

1.2.2 分组及分析指标

本组危重产妇产后出血发生时常规按摩子宫、使用缩宫药物以止血，效果均不佳。药物止血失败后采用以下一种或几种方法止血：B-Lynch手术、Bakri球囊填塞、宫腔纱布填塞、子宫动脉栓塞等保守性手术，部分病例保守性手术治疗失败而最终行子宫切除术。按照是否最终子宫切除将115例病例分为保守性手术组59例，子宫切除组56例。详细分析对比两组患者的手术指征及术中干预措施、出血量及输血量等情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

115例危重产妇年龄23～47岁，平均(32.92±4.81)岁，其中小于25岁3例(2.61%)，25～34岁68例(59.13%)，大于34岁的高龄产妇44例(38.26%)；分娩孕周30～41周，平均(37.02±3.11)周；孕次1～8次，其中1～3次76例(66.09%)，4～8次39例(33.91%)；流产次数0～2次97例(84.35%)，有3次及以上多次流产史18例(15.65%)；阴道分娩14例(12.17%)，剖宫产101例(87.83%)；试管婴儿13例(11.30%)，双胎16例(13.91%)，巨大儿6例(5.22%)；各种原因引起的瘢痕子宫52例(45.21%)，其中以前次剖宫产46例(40.00%)为主，巨大子宫肌瘤挖出术后5例(4.35%)，宫角妊娠剥除术后1例(0.87%)。

2.2 妊娠并发症分布情况

本组危重产妇中，前置胎盘57例(49.57%)，低置胎盘1例(0.87%)；妊娠期糖尿病6例(5.22%)；妊娠期高血压13例(11.30%)；胎膜早破2例(1.74%)；肥胖3例(2.61%)；羊水栓塞4例(3.48%)。

2.3 产后大出血原因分析

引起产后大出血的第1位原因是胎盘因素，有68例(59.13%)，其中中央型前置胎盘伴植入46例(40.00%)，中央型前置胎盘伴粘连22例(19.13%)；其次为子宫收缩乏力29例(25.22%)，软产道损伤14例(12.17%)，凝血功能障碍4例(3.48%)。

2.4 手术治疗方式分析

在出血量和输血量方面的比较中，保守性手术组出血量为2 000～4 500mL，平均出血量(2 686±1 886)mL，输血4～16U，平均输血量(6.67±7.82)U。子宫切除组出血量2 000～16 000mL，平均出血量(4 901±2 016)mL，输血5～57U，平均输血量(14.38±7.20)U，两组出血量和输血量比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者出血量、输血量比较

保守性手术组中子宫收缩乏力23例(38.98%)，胎盘粘连和植入23例(38.98%)；单用B-Lynch手术12例，单用Bakri球囊填塞8例，单用子宫动脉结扎2例，Bakri球囊填塞+子宫动脉栓塞25例，B-Lynch+子宫动脉栓塞3例。子宫切除组中胎盘粘连和植入45例(80.36%)，以胎盘植入为主41例(73.21%)；子宫收缩乏力6例(10.71%)。两组子宫收缩乏力、胎盘粘连和植入方面比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者产科出血原因的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 难治性产后出血的高危因素分析

本组危重产妇人群特点如下：①生产年龄比较大，平均(32.92±4.81)岁，高龄产妇44例(38.26%)，明显高于普通生育人群中3.5%～7.5%[3]。②既往人工流产比例高，多次流产18例(15.65%)。③试管婴儿13例(11.30%),多胎16例(13.91%)，普通人群仅为3.5%[4]；巨大儿6例(5.22%)。④各种原因引起的瘢痕子宫52例(45.21%),普通人群仅为5.9%～9.9%[3]。

研究证实：妊娠年龄>35岁、孕前体重>62.8kg、多次孕产史(≥2次)、双胎、瘢痕子宫等是产后出血的高危因素[5]。而本组病例中，各项高危因素的比率比普通人群显著增高，并且有的病例同时合并几项高危因素，因此产后大出血的风险显著提高。这些高危因素是可以通过医生或科普舆论宣教在孕前减少并避免，比如尽量减少高龄怀孕，孕前孕期控制体重避免肥胖和巨大儿，做好避孕措施减少流产次数，减少试管婴儿中医源性多胎妊娠等以减少高危因素的发生，从而预防或减少产后出血的发生。

3.2 难治性产后出血的原因分析

子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。本组难治性产后出血的病因以胎盘病理性着床为主，凶险性前置胎盘68例(59.13%)，并以中央型前置胎盘伴植入为主(46例，40.00%)；排在第2位的为子宫收缩乏力(29例，25.22%)。这与一般产后出血的病因顺序相反。1993年Chattopadhyay等首次将既往有剖官产史、再次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者定义为凶险性前置胎盘，此类病例的胎盘附着原有瘢痕部位，血供不足，易导致胎盘粘连，甚至胎盘植入，分娩时胎盘不易剥离，往往导致难以控制的严重的产科出血，处理极为棘手。

3.3 保守性手术和子宫切除术的适应症分析

产后出血的治疗方案可以分为：药物治疗(宫缩剂)和手术治疗(保守性手术治疗和子宫切除术)[6]。B-Lynch手术的主要适应证为子宫收缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血，尤其适用于剖宫产术的患者，有报道报告B-Lynch缝合术成功率约为82%[7]。本研究产后出血B-Lynch手术成功止血12例，失败转子宫切除的4例，成功率为75%，低于报道，这可能与本组病例中胎盘植入病例较多有关。B-Lynch手术成功止血的病例为子宫收缩乏力7例、中央型前置胎盘伴粘连5例、软产道损伤3例，而失败的病例为胎盘部分植入，说明B-Lynch缝合术对剖宫产宫缩乏力性子宫出血效果良好。

Bakri球囊或宫腔纱布填塞放置简便，是通过压迫子宫内膜静脉止血，同时扩张宫腔刺激子宫肌层，反射性引起子宫收缩，起到止血的作用，这种气囊压迫止血特别适用于胎盘部位的出血，当然也适用于子宫收缩乏力引起的出血[8]。而在球囊或纱布填塞止血失败后，可以加用子宫动脉栓塞术闭塞子宫动脉管腔，进一步达到止血的目的。本组病例中，单用Bakri球囊或纱布填塞的病例8例，Bakri球囊填塞+子宫动脉栓塞25例。成功止血的病例中子宫收缩乏力10例、前置胎盘伴粘连6例，并且成功治疗前置胎盘伴植入4例，均成功有效。说明Bakri球囊填塞+子宫动脉栓塞在处理子宫收缩乏力、部分胎盘因素引起的产后出血有一定的优势。但子宫动脉栓塞也有绝对及相对禁忌证，如产妇对造影剂过敏、生命体征不平稳、出血太过迅猛、不适合转运等。

一旦出血难以控制应当果断做出切除子宫挽救患者生命的决策，有研究表明，快速有效的子宫切除术能够减少出血，预后更好[9]。本组病例中，各种保守性手术失败而最终行子宫切除手术56例，其中胎盘粘连和植入45例(80.36%)，并以胎盘植入为主(41例，73.21%)。目前，剖宫产术分娩率及与胎盘异常相关危险因素的增加，被认为是产科急诊子宫切除术的主要因素[9]。所以对于胎盘植入的病例，在术前一定要充分评估，保证充足血源，并和家属充分沟通，一旦产后出血难以控制，各种保留子宫的保守性手术失败，应该果断进行切除子宫以挽救患者生命。曾有对可能存在胎盘植入情况的产妇，使用计划栓塞及预防性放置球囊于髂内动脉，以减少产时出血、治疗产后出血的报道[10]，虽然有效性结论不一，但是仍具有临床实践价值。

综上所述，重视有产后出血高危因素的孕妇，根据产后出血的不同原因，选择适宜的手术止血措施能够减少产后出血不良结局的发生，最大限度地减少产后出血量，提高孕产妇预后。