韦尼克脑病20例临床分析

徐 鹏 徐 璐 刘 雷 卢芸芸 李新建△

济宁医学院附属医院 1)神经内科 2)肾内科，山东 济宁 272000

韦尼克脑病(Wernicke's encephalopathy，WE)是一种维生素B1(又称硫铵素)缺乏引起的营养代谢性脑病，1881年Carl Wernicke首先描述此病的临床表现为眼球运动麻痹、共济失调和意识精神障碍三大主征[1]。国外尸检发现韦尼克脑病患病率为2% ～3%，临床诊断率仅为 0.06 %～0．13%[2-4]。所以临床医师需提高对韦尼克脑病的认识，增加对本病的临床诊断率，从而减少该病的病死率。本文回顾性分析济宁医学院附属医院2005—2015年住院诊断为韦尼克脑病的20例患者临床资料。

1 资料和方法

1.1一般资料收集从2005-01—2015-12济宁医学院附属医院收治的WE病例。根据欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)发布的WE诊断标准[5-7]，具备以下4项中的2项者即可认为WE诊断成立，并纳入研究：(1)有营养障碍或长期饮酒史；(2)眼征；(3)小脑症状；(4)精神意识改变或轻度记忆功能障碍。本组20例WE患者，年龄21～72(48.9±12.3)岁，其中男12例(60%)，女8例(40%)。急性或亚急性起病者7(35%)例，慢性发病者13(65%)例。由长期饮酒所致者8(40%)例，胃肠道术后者6(30%)例，妊娠剧烈呕吐者2(10%)例，急性胰腺炎2(10%)例，尿毒症血液透析患者1(5%)例，长期腹泻者1(5%)例。

1.2临床症状及辅助检查本组2例(10%)长期嗜酒患者出现典型的“三联征”，表现为眼颤，行走不稳以及精神障碍。WE表现多种多样，有时患者病情较重，以意识障碍入院。其他一些少见的临床表现可为头晕、乏力、轻度记忆障碍、癫痫、肢体麻木、双手不自主震颤、胃部不适等不典型症状，有些患者常合并几种不同的症状。

由于所纳入的WE患者中40%为饮酒所致，因此，伴酒精所致的其他脏器(如肝脏)损害。5例(25%)出现肝功能异常，6例(30%)白蛋白明显降低，考虑与长期营养不良所致。16例行头颅MRI检查，其中2例头颅MRI呈现相对特异性的表现，其中1例长期嗜酒患者(图1)头颅MRI表现为双侧丘脑、第三脑室周围斑片状T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，FLAIR及DWI呈高信号。另外一例长期嗜酒患者头颅MRI呈现中脑导水管周围斑片状T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，FLAIR及DWI呈稍高信号(图2)。这2例患者均为长期嗜酒所致的韦尼克脑病。其余患者多合并表现为脑萎缩、腔隙性脑梗死等非特异性的表现。20例患者中有5例(25%)行腰椎穿刺，脑脊液检查未见异常。20例患者中有5例(25%)行脑电图检查，其中2例(10%)提示慢波增多。

图1 1例长期嗜酒患者双侧丘脑、第三脑室周围斑片状稍长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI呈高信号(如箭头所示)Figure 1 Shows a long-term T1 long T2 signal in the bilateral thalamus and third ventricle of patients with long-term alcoholism.FLAIR showed high signal and DWI showed high signal(as indicated by the arrow)

图2 期嗜酒患者中脑导水管周围斑片状稍长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI呈稍高信号(如箭头所示)Figure 2 Long-term alcoholic patient with a slightly long T1 long T2 signal around the cerebral aqueduct，FLAIR showed a high signal，and DWI showed a slightly higher signal(as indicated by the arrow)

2 治疗及结果

一旦怀疑此病时，立即给予戒酒指导及维生素B1治疗。1例妊娠剧吐所致昏迷患者给予维生素B1肌肉注射300 mg/d，2 d后患者神志转清。其余患者均给予肌肉注射维生素B1100～200 mg/d，连续治疗1周后患者临床症状明显好转。随着患者进食明显好转后，改为维生素片B1口服2周后进行随访观察。其中有3例长期嗜酒患者遗留下不同程度的注意力及记忆力减退，其余患者注意力及记忆力未见异常。

3 讨论

韦尼克脑病(WE)Carl Wernicke首先描述，眼球运动麻痹、共济失调和意识精神障碍是其三大主征[2]。由于WE发病率低，临床表现复杂，以临床上常会延误治疗，从而导致患者死亡。为减少误诊，现从WE的发病原因、发病机制、临床表现、诊断与治疗几个方面对WE进行系统分析。正常生理情况下每日需要量在1～2 mg，人体硫胺素储藏量为25～30 mg，主要分布在骨骼肌、心脏、脑、肝脏等组织[8-10]。如果完全剥夺硫胺素补给，机体储藏的硫胺素将在2～3周内耗尽[11-14]。因此许多慢性疾病可引起体内硫铵素减少，如长期营养不良、治疗性禁食、妊娠剧吐、消化道系统疾病如胃癌，胃溃疡、全部胃切除、空场肠切除、恶性肿瘤、血液透析等硫胺素摄入或吸收不足的患者。韦尼克脑病最常见于慢性酒精中毒患者，主要因长期饮酒患者进食不足、胃肠道功能紊乱所致维生素B1吸收不良[15-17]。本次报道的20例WE病例中，由酒精中毒引起者占40%。维生素B1的代谢活性形式是焦磷酸硫胺素 (TPP)。它是参与葡萄糖三羧酸循环代谢的丙酮酸脱氢酶及α-酮戊酸脱氢酶和参与磷酸戊糖通路代谢的转酮酶的辅酶[1]TPP减少可引起糖代谢、支链氨基酸代谢及磷脂合成障碍，磷脂类合成受阻，导致脱髓鞘和轴索变性。 此外，几乎完全依靠葡萄糖氧化产生ATP作为能源的大脑细胞代谢发生障碍，引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质的合成、释放和摄取，表现为急性WE[18-20]。有研究报道，韦尼克脑病约82%的患者会出现神经系统症状，而典型的三联征很少见，仅有10%～16.5%[8]。有些患者可表现为言语增多，也可能以反应迟钝、紧张以及记忆功能减退为最早的表现并且可能是韦尼克脑病的唯一临床特点[9]。症状不典型患者也可表现为头痛、头晕、困倦、乏力、腹部不适等症状出现。部分患者还可发生由下丘脑损害所致的低血压、低体温、心动过速、心衰、胃肠道反应如腹部疼痛、反胃，也可表现为由乳头体损害所致的耳聋，甚至还可表现为因谷胺酸浓度升高所致的癫痫发作等[22]。尤其当WE多在原发病的基础上发生时，临床医师往往考虑不到。如果早期诊断及时治疗，则预后较好，一旦延误诊断则会造成严重后果，出现昏迷甚至死亡。本研究中1例因妊娠剧吐所致的以意识障碍为首发表现的患者，在详细询问病史过程后诊断为韦尼克脑病，立即给予维生素B1300 mg/d连续治疗3 d后，患者意识恢复，可正常交流。本研究中典型的三联征症状仅2例患者，占10%，与文献报道一致。同时发现，嗜酒患者相对于未嗜酒患者头痛、头晕、行走不稳等共济失调症状明显增多。本研究发现，韦尼克脑病所致的癫痫占30%，临床工作中也应注意查明癫痫的病因，以防延误患者的病情。WE未经治疗患者血丙酮酸盐含量增高以及血转酮酶明显降低，但国内外仅有极少医疗机构开展此项检查。目前MRI被认为是WE最具诊断价值的辅助检查，尤其对于那些无明显饮酒史可循、临床表现不典型的患者。颅脑MR检查发现内侧丘脑、第Ⅳ脑室底及第Ⅲ脑室、中脑导水管等脑组织对称性损害是WE患者特征性的表现之一[11-12]，在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，FLAIR序列及DMI呈明显高信号。另外在脑桥被盖、红核、中脑顶盖、尾状核及大脑皮层等少见部位也可发生[23]。酒精所致WE更常累及丘脑及乳头体[24]，而非酒精性WE患者更容易累及脑神经核[25]。磁共振对于该病诊断敏感性为53%，特异性为93%[26]。约50%的WE患者脑电图为慢性脑病改变，无特异性。早期使用维生素B1是治疗本病最有效的方法，维生素B1使用剂量目前仍无统一的标准，国内报道疑诊韦尼克脑病案例大多采用维生素B1100 mg，1次/d静脉或肌内注射，连续使用3 d。而国外THOMSON等[27]主张较大剂量维生素B1治疗，用静脉或肌内注射维生素200～500 mg，3次/d，直至患者的急性症状消失为止。因早期大量维生素B1使用也可减少患者遗留下不同程度的慢性脑损害所致的方向感、智力、注意力、思维能力、言语流畅性低下的现象发生。如按此剂量连续治疗3 d后，患者神经系统症状仍无反应，可以考虑停药。由于酒精性WE多为慢性病程，神经系统造成的损害更为持久，且常合并严重的戒断综合征，其治疗所需的维生素B1的剂量大于非酒精性WE[17]。因此，英国皇家医学院推荐对于酒精性所致的WE应使用更大剂量的维生素B1，500 mg/次，3次/d连续使用2～3 d，然后再以每日250 mg继续使用3～5 d[28-30]。如维生素治疗不及时或者治疗剂量不够，可能导致不可逆转的脑损害甚至死亡。本研究中，随访患者发现3例长期饮酒患者遗留不同程度注意力及记忆力下降，可能与维生素B1治疗剂量不足所致。研究报道，在生存下来的韦尼可脑病患者约80%遗留下Korsakoff综合征[31-35]，即为Wernicke-Korsakoff遗忘状态。国内病例报告中有营养不良患者输注高糖溶液后导致昏迷的，需要我们注意的是对于长期营养不良患者勿在未应用维生素B1前给予大剂量葡萄糖或糖皮质激素，因前者可使丙酮酸脱氢酶反应减慢，维生素B1耗竭，后者可阻碍丙酮酸氧化，血中丙酮酸会进一步增高，疾病恶化，意识障碍加重[36-37]。WE如不及时治疗，病死率可高达50%，维生素B1治疗后病死率可达10% ～20%[38-40]。本文中20例WE患者由于及时使用维生素B1治疗，均病情好转。因此，对于那些长期营养不良、饮酒过多、肠道吸收障碍以及高基础代谢状态的患者出现精神症状时应高度警惕韦尼克脑病的发生，早期的诊断治疗可以避免此病所致的持续性脑部损害。另外，为预防韦尼克脑病的发生，建议对于可能导致营养吸收障碍的情况或持续性呕吐，不能进食，如胃肠道术后禁食，长期胃肠外营养，慢性酒精中毒，妊娠呕吐，影响维生素B1储存的肝病，血液透析等患者，应常规预防性地补充维生素B1[41-42]。在高度怀疑此病时，应给予充足的维生素B1，以减少Korsakoff综合征的发生率。本组患者中，随访时发现3例Korsakoff综合征，考虑与给予的维生素B1剂量不充足有关。因此，应注意观察随访韦尼克脑病患者后期生活状态，反思治疗过程中欠缺的地方，从而更好地指导临床治疗。