自体腓骨移植重建骨肿瘤患者的骨缺损

张聘 樊根涛 周幸 赵建宁 周光新

骨肿瘤切除术后骨缺损是骨肿瘤外科常见的问题，修复重建四肢长骨骨缺损常用的方法有骨肿瘤假体、异体骨填充内固定、骨水泥填充内固定、自体髂骨移植内固定以及自体腓骨移植内固定等，每种方法的优缺点、适应证、潜在风险和并发症各不相同。理想的骨缺损重建术是能够完整切除肿瘤组织、恢复解剖学稳定、保留肢体功能，应根据患者具体情况进行个性化选择。其中自体腓骨移植重建骨缺损因费用低，组织相容性好，能获得良好的骨愈合和生物力学性能，在骨肿瘤缺损重建方面得到很好的临床应用，既往被广泛应用于脊柱、骨盆、四肢长骨及下颌骨的缺损重建[1-4]。我科选自 2008年 11 月至 2017 年 6 月应用自体腓骨移植内固定重建四肢长骨骨肿瘤骨缺损病例 13 例，观察其临床治疗效果，现报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2008 年 1 月至 2017 年12 月，在我科就诊的四肢长骨骨肿瘤患者；( 2 ) 肿瘤切除后骨缺损 ≥ 5 cm 者；( 3 ) 接受取自体腓骨移植者重建骨缺损者；( 4 ) 有完整随访资料者。

2. 排除标准：( 1 ) 非四肢长骨肿瘤者；( 2 ) 拒绝或不宜行腓骨移植重建骨缺损者；( 3 ) 随访资料不完整者。

二、一般资料

本组共纳入 13 例，其中男 8 例，女 5 例。年龄 4～62 岁，其中 2 例桡骨远端骨巨细胞瘤患者曾于当地医院行“桡骨肿块刮除取髂骨植骨术”，术后复发来我院就诊。所有患者术前均有明确的病理学诊断：骨肉瘤 5 例 ( Enneking 分期 IB 期 2 例，IIB期 3 例 )，骨巨细胞瘤 6 例 ( Campanacci II 级 3 例，Campanacci III 级 3 例 )，软骨肉瘤 1 例 ( Enneking 分期 IB 期 )，骨软骨瘤 1 例。病变部位为桡骨 7 例，尺骨 1 例，股骨 3 例，胫骨 2 例。4 例骨肉瘤于我院行术前化疗 2～4 个周期，1 例软骨肉瘤术前于当地医院化疗。

三、手术方法

1. 瘤段截除：术前对这些患者实施 X 线片、CT 及 MRI 检查，通过带标尺 X 线片确定瘤段大小及需截取腓骨长度 ( 图1 )。根据术前测量结果距瘤段边缘约 2～3 cm 为基准截断长骨，在周围正常组织中完整切除肿瘤及病变长骨。桡骨瘤段切除后骨缺损长度为 5～7 cm，尺骨瘤段切除后骨缺损长度为5 cm，股骨瘤段切除后骨缺损长度为 10～16 cm，胫骨瘤段切除后骨缺损长度为 6～8 cm。肿瘤整块切除后远、近端无瘤边界均得到病理证实。

2. 截取腓骨：根据术前 X 线片测量结果及术中骨缺损长度截取同侧或双侧所需长度的腓骨。桡骨远端骨肿瘤切除术后骨缺损采用截取腓骨近端填充 ( 图2a )。取患肢同侧小腿外侧纵行皮肤切口，暴露完整腓骨近端，距腓骨头约 6～8 cm 处截断腓骨，完整取出腓骨近端。尺骨、股骨、胫骨骨缺损采用截取腓骨中段填充 ( 图2b )。取同侧小腿外侧体表投影纵行切口，分离腓骨长肌和比目鱼肌间隙暴露腓骨，钝性分离腓骨骨膜。根据测量结果距外踝 6～8 cm 处截取腓骨，术中截取腓骨中段长度为10～20 cm，其中 1 例股骨中下段骨肉瘤患者截取双侧腓骨中段各 16 cm。

3. 腓骨移植重建骨缺损：采用自体腓骨移植内固定术重建骨肿瘤切除后骨缺损。取出的腓骨近端部分植入桡骨干残端与腕关节关节面间，于背侧安装钢板及螺钉，再以 1 枚螺钉胫腓骨植骨远端固定于尺骨小头残留的下尺桡关节面上，以另 1 枚螺钉经腓骨植骨远端固定于腕关节近侧腕骨上 ( 图3a )，于术后 3 个月取出固定于腕骨的松质骨螺钉。尺骨及股骨缺损重建不涉及关节面的重建，将腓骨放入骨缺损处，其中股骨承重较大，需将事先准备好的腓骨截断并联后用螺钉固定，或用螺钉将双腓骨捆绑后，再植入股骨缺损处 ( 图3b )，安装钢板及螺钉。胫骨下段骨缺损的重建涉及踝关节的重建，需切除原胫骨和距骨关节面的软骨，距骨骨面开槽，备用腓骨干插入胫骨残端骨干髓腔与距骨体内，以钢板螺钉固定，在距骨体与残存胫骨近端骨干之间的空腔内填充异体骨 ( 图3c )。

图1 术前 X 线片测量瘤段截除长度 a：桡骨远端骨巨细胞瘤；b：股骨中下段骨肉瘤；c：胫骨下段骨肉瘤图2 根据截除瘤段缺损长度及重建解剖位置切取腓骨 a：距腓骨近端关节面约 6 cm 截断腓骨；b：保留腓骨上下段各 6 cm，截取中段腓骨 20 cmFig.1 Preoperative X-ray a: Giant cell tumor of the distal radius; b: Osteosarcoma of the middle and lower femur; c: Osteosarcoma of the lower tibiaFig.2 Fibula was removed in line with the length and anatomical position of the long bone defect a: Postoperative X-ray revealed the fibula remained after proximal fibula resection ( 6 cm to the surface ); b: Postoperative X-ray revealed the fibula remained after middle fibula resection( 20 cm )

图3 自体腓骨移植内固定重建骨缺损 a：近端腓骨重建桡骨远端、下尺桡关节及腕关节；b：中段腓骨重建股骨中段骨缺损；c：中段腓骨重建胫骨远端及踝关节Fig.3 Postoprative X-ray revealed bone defect was reconstructed with the fibula and internal fixation a: The distal radius defect was reconstructed with the proximal fibula;b: The defect of femur middle segment was reconstructed with the middle fibula; c: The distal tibia and ankle were reconstructed with the fibula

4. 术后化疗：4 例骨肉瘤者于我科接受新辅助化疗，1 例软骨肉瘤于当地医院化疗，1 例股骨中段皮质骨旁型骨肉瘤患者未接受化疗。我科接受新辅助化疗的 4 例患者术前进行 2～4 个周期化疗，术后接受5～8 个周期化疗，总疗程 8～10 个周期，其中 1 例于 8 个周期化疗结束后 10 个月出现骨肉瘤复发，继续予以 10 个周期化疗并行左大腿中上段截肢术。

结 果

至 2019 年 2 月末次随访，13 例中 7 例移植腓骨愈合良好，其中 5 例已行内固定取出 ( 3 例于术后2 年取出，1 例于术后 3 年取出，1 例于术后 5 年取出 )，1 例未行下尺桡关节及腕关节固定的患者出现下尺桡关节分离，行探查术由桡侧向尺侧打入 2 枚空心钉拉力螺钉，现腕关节功能恢复良好，1 例胫骨下段移植腓骨已达到临床愈合，尚未取出内固定装置 ( 图4a、d )。5 例出现肿瘤复发，其中 2 例首次手术在外院完成，术后肿瘤复发来我院就诊，1 例软骨肉瘤术后于当地医院行常规化疗；5 例肿瘤复发，其中 3 例采用骨水泥内固定重建 ( 图4b、c )，2 例截肢。1 例股骨下段腓骨移植病例于术后第 2 年出现钢板断裂，采用髂骨移植内固定重建，再次重建术后至今 10 个月，移植骨尚未达到临床愈合 ( 表1 )。此外，腓骨中段截除患者均出现不同程度的腓骨再生，患者年龄越小、时间越长，腓骨雏形越完整( 图4e )。目前未有患者出现肿瘤转移或死亡。

图4 骨缺损重建术后复查 X 线片 a：术后 2 年，桡骨远端和移植腓骨愈合良好，腕关节稳定；b～c：术后 4 年和术后 2 年，桡骨远端腓骨移植内固定术后肿瘤复发，行骨水泥内固定重建；d：术后 5 年，股骨和移植腓骨愈合良好；e：术后 5 个月胫骨远端与移植腓骨初步愈合，可见新生腓骨雏形Fig.4 Postoprative X-ray revealed large bone defect was reconstructed with the fibula or bone cement a: Bone union between the host bone and fibula was observed on X-ray 2 years postoperatively; b - c: Bone cement was used to reconstruct the radial defect after the resection of recurrent tumor; d: Bone union between the host bone and fibula autograft was achieved 5 years postoperatively; e: Regenerated fibula was observed on X-ray 5 months postoperatively

讨 论

本项研究中，笔者回顾我科 13 例采用自体腓骨移植重建骨肿瘤切除术后骨缺损。随访 1 年半以上病例无瘤生存 8 例，复发 5 例，复发治疗后无瘤生存 3 例，截肢 2 例，与李靖等[5]的报道结果相近。本项研究中术后肿瘤复发的 5 例中，2 例骨巨细胞瘤为外院初次手术后肿瘤复发来我院就诊，再行瘤段切除腓骨移植重建，复发肿瘤范围较之前更大，穿破骨皮质，侵犯软组织，再次手术难以完全切除肿瘤，复发率高；1 例软骨肉瘤术前术后至当地医院常规化疗，未于我院行新辅助化疗；1 例复发截肢骨肉瘤患儿术前瘤段巨大，共截除 16 cm 病变股骨，另 1 例复发截肢骨肉瘤患儿术前骨肉瘤可能已侵及踝关节面，笔者认为这 2 例患者术前经历 3～4 个周期化疗，可能部分抑制缩小了瘤体，致使术前摄片测量瘤段长度结果较实际瘤段偏小，术中并未完全切除肿瘤，术后化疗继续抑制骨肉瘤生长，却并未彻底杀死肿瘤，导致患儿化疗结束 1 年后肿瘤复发截肢。此病例提示，术前摄片测量瘤段大小可能需在化疗开始之前或多次摄片，以最大测量结果为准，同时经术中快速病理检查瘤段边缘有无肿瘤细胞残留。

表1 患者情况列表Tab.1 Demographic profile of patients

桡骨远端骨巨细胞瘤切除后留下大段骨缺损，此位置的重建非常重要。此位置的重建有很多方法，髂骨移植、尺骨移植、异体骨移植、腓骨移植和人工假体等[6]，其中腓骨头与桡骨远端的大小、形状最为接近，是最常选用的重建材料。自体腓骨无排斥反应，供体区影响小，腓骨小头具有的软骨面能与腕关节面匹配，术后能够获得良好的腕关节功能[7-8]。Saini 等[9]研究表明，自体腓骨移植重建腕关节能够进行良好的内旋和外旋动作，但有 3 例出现腕关节半脱位。本组 7 例桡骨远端重建病例中，1 例术后下尺桡关节脱位，笔者认为主要原因在于该病例第一次术中未用拉力螺钉将移植腓骨与尺骨或近端腕骨固定，术后 12 个月患者出现下尺桡关节脱位，再次手术复位后给予空心拉力螺钉固定，目前距离第二次手术随访 18 个月未出现术后并发症。其余 6 例术中均予以螺钉或克氏针固定下尺桡关节及腕关节，目前术后均未出现脱位情况。脱位是桡骨远端重建术后常见的并发症，术中予以克氏针或螺钉固定下尺桡关节及腕关节具有重要意义。

术后骨不愈合是骨移植常见的问题，本组 1 例16 岁股骨骨肉瘤患者术后 2 年移植骨不愈合，发生钢板断裂。Emori 等[10]对 49 例腓骨移植重建骨肿瘤骨缺损患者进行 5 年以上的随访，发现 49 例中出现 5 例骨不愈合、6 例骨折、3 例感染。庞家省等[11]收治的 23 例中有 3 例移植骨不愈合。桑尚等[12]采用腓骨移植治疗的 57 例骨肿瘤中，有 9 例术后移植骨处骨不连。不仅术后移植骨处骨不连高发于下肢骨病例中，而且下肢骨愈合时间明显延长，笔者认为这与下肢骨肿瘤体积大、骨缺损多、承受高应力以及血运差等因素有关。郝林等[13]发现大段异体骨移植重建胫骨骨缺损术后开始出现骨愈合时间为3～18 个月，平均 8 个月。李靖等[5]结果表明，股骨处移植腓骨愈合时间约是肱骨的 2 倍，平均长达11.3 个月。吴苏稼等[14]采用大段移植骨治疗 47 例骨肉瘤患者，最长骨愈合时间为 24 个月。本例股骨骨缺损长度为 8 cm，采用不带血管蒂的腓骨移植可能也影响了移植骨愈合过程，建议对骨缺损＞7 cm者选择代蒂腓骨移植[12]。笔者应用新辅助化疗加保肢治疗恶性骨肿瘤，总化疗周期为 8～10 个周期。骨髓抑制是化疗最典型的副作用之一，化疗不仅抑制肿瘤细胞的活性，对于骨愈合过程中的成骨细胞活性也会产生明显抑制作用，继而延长骨愈合时间甚至骨不愈合。任晔等[15]对恶性骨肿瘤进行 9 周期化疗，36 例恶性骨肿瘤中有 7 例术后骨延迟愈合、2 例不愈合、1 例骨吸收。术后随访过程中笔者还发现这些年轻患者的腓骨供骨区在术后 6～12 个月均新生处不同程度的腓骨雏形，保留骨膜对于儿童及青少年患者术后腓骨再生具有重要意义。

本研究证实了自体腓骨移植内固定重建方法在四肢骨缺损重建中的确切临床疗效，对于桡骨远端肿瘤患者及儿童、青少年患者，自体腓骨移植内固定重建手术在经济、骨愈合、生物学功能等方面较其它方法均有显著的优势。随着手术技术、生物材料的改进，以及治疗的规范化，将能够减少术后并发症，取得更好的临床效果。本研究中有 1 例移植骨尚未达到临床愈合，对于腓骨移植的长期临床疗效及术后并发症还需要进一步随访研究。