术中自体血回输在脑膜瘤手术中的应用

吴 婧 张 卉 王 慧 储友群 李 娟

脑膜瘤是神经外科发病率排第二位的原发性肿瘤，治疗的根本方式是肿瘤的彻底切除。虽然大多数肿瘤为良性，但某些部位脑膜瘤，就诊时体积较大，位置较深，毗邻动脉及静脉窦，血供丰富，因而术中出血较多。自体血回输能够利用患者术中本身的出血补充血量，不仅能快速供血，更加避免了因异体输血而造成的溶血、过敏反应以及各种血源性传染性疾病的发生。研究显示在某种程度上回输自体血较输注异体血为优，对患者内环境的维持有益无害[1]。本研究回顾性分析了自体血回输在神经外科脑膜瘤手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本医院神经外科2016 年-2017 年收治的符合美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级择期不同部位脑膜瘤并使用自体血回输手术的90 例患者入组。排除标准为恶性肿瘤倾向，合并贫血，心、肺、肝、肾功能异常，凝血功能异常，术前水电解质失衡。该研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 常规禁食禁饮，无术前用药。入室后吸氧，迅速开放外周静脉，协助麻醉医师行锁骨下静脉穿刺，建立中心静脉通道，保证术中自体血回输能及时进行，常规监测心电图、血压、脉搏以及血氧饱和度的变化。局麻下行桡动脉穿刺测压。麻醉诱导为依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg 、舒芬太尼0.4μg/kg 和罗库溴铵0.80 mg/kg，气管插管后行机械通气。设置潮气量8～10 mL/kg 和通气频率12～14 次/min，吸呼比为1：2，调节通气参数，维持维持呼末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mmHg。靶控输注丙泊酚血浆靶浓度1～2 μg/mL，瑞芬太尼2～3 ng/mL，吸入1%七氟醚维持麻醉，维持BIS值40～60。酌情追加顺阿曲库铵0.05 mg/kg。

1.3 血液回收方法 术中应用自体血液回收机（美国Cell Saver或费森尤斯）行血液回输。利用负压吸引装置将手术野的血液吸入一次性血液回收罐内；在吸血的同时，将抗凝药（500 mL生理盐水加肝素钠12500 U 1支）经吸血管注入贮血罐进行预湿，促使药物与回收血液充分混合（肝素钠生理盐水与吸入血液比1：5）。回收血液在贮血罐内经40μm的网眼多层过滤后进入血液离心罐，经大量生理盐水清洗后分离、净化，清洗浓缩后的红细胞排入血液袋，术中需要时在6 h以内直接回输给患者。

1.4 观察指标 ①失血回收量、自体回输量、异体输血量、术中连续监测血压（BP）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、心率（HR）。②术前及术后白细胞（WBC）、红细胞压积（HCT）、红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）。③凝血象：凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FiB）。④术后随访及自体血回输相关并发症情况。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 21统计学软件对获取的数据进行分析，计量资料行正态分布检验，符合正态分布后以表示，各指标在手术前后的差异用配对t检验进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 90 例患者中男39 例，女51 例，肿瘤位于窦镰旁23 例，颅底17 例，岩斜区9 例，大脑凸面8 例，侧脑室16 例，小脑幕17 例；平均肿瘤直径（4.3±1.23）cm，平均年龄（58.5±6.71）岁。全部患者术中共回收血液48000 mL，平均每例回收533.3 mL，最大回收量3000 mL；术中共回输自体血31460 mL，平均每例回输349.6 mL，最大回输量2100 mL，78 例患者未输注异体血。患者术后MAP较术前有下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但仍在正常血压范围之内，术后HR较术前有升高，差异无统计学意义（P＞0.05），SaO2持续100%，术中生命体征基本平稳。见表1。

表1 患者手术前后血压和心率的比较

表1 患者手术前后血压和心率的比较

时间 (收mm缩H压g)(舒mm张H压g)平(均m m动H脉g)压(次心/率分)术前 125.02±19.48 67.60±17.03 85.40±20.07 71.88±7.82术后 119.10±13.17 65.00±14.79 81.76±17.15 73.40±11.69 t 2.50 1.64 2.26 1.03 P 0.01 0.11 0.03 0.31

2.2 患者手术前后血常规比较 患者术后WBC较术前升高（P＜0.05），炎症反应明显，但对PLT影响不大（P＞0.05）。RBC、HB和HCT术后较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但没有达到输异体血指征。见表2。

表2 患者手术前后血常规的比较

表2 患者手术前后血常规的比较

时间 (×W 1B 09C/L)(×P 1L 0T 9/L)(×R 10B1C 2/L）(H g/B L) HCT(%)术前7.23±3.16 211.78±65.64 4.26±0.55 127.72±17.48 38.39±5.20术后13.07±4.27 194.37±56.85 3.44±0.59 104.17±17.28 31.09±5.23 t 10.70 1.90 18.63 17.18 16.39 P ＜0.01 0.06 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 患者手术后凝血功能比较 患者术后的APTT、PT、TT和FIB各项凝血功能指标较术前差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 患者手术前后凝血功能的比较

表3 患者手术前后凝血功能的比较

时间 APTT(s) PT(s) TT(s) FIB(g/L)术前 29.34±14.27 11.74±2.67 18.46±4.12 2.27±0.84术后 31.57±15.84 12.48±3.89 17.55±3.24 2.27±0.78 t 0.99 1.49 1.65 0.58 P 0.32 0.14 0.10 0.56

2.4 患者手术后随访及自体血回输相关并发症的发生情况 手术结束后继续监测患者生命体征基本平稳。90 例患者中，81 例在麻醉苏醒室清醒，直接拔管；余9 例未清醒，返回重症监护病房继续监测，次日均清醒拔管。所有患者术后未发生凝血障碍、血红蛋白血症、高氯性酸中毒、低蛋白血症、菌血症、血栓和脂肪栓塞等相关并发症。

3 讨 论

早在70 年代国外已在外科手术中应用血液回收再利用技术[2]，目前在美国自体血预定达到总输血量的约80%～90%，澳大利亚择期手术患者有约60%使用自体血[3～4]。脑膜瘤为好发的颅内良性肿瘤，大多数部位脑膜瘤体积较大、部位较深、血供丰富、与重要血管关系密切，术中容易出血，因此神经外科围手术期对患者的血液保护就显得尤为重要[5]。

3.1 自体血回输技术的优点 自体血回输技术是近年来研制成功的主要血液保护高新技术，其用洗涤式血液回收技术，回收患者术中流失的血液，再经过抗凝、过滤、分离、洗涤和净化等系列措施后回输给患者。自体血回输优点：①回收处理后不需要交叉配血即可输入患者体内，迅速、及时，有利于抢救患者。②减少因同种异体输血过程中相关的不良反应及可能的交叉感染。③节约了血源，减轻患者的经济负担。④解决稀有血型如Rh(-)患者的供血问题。⑤温度适宜，扩充血容量及时有效，改善红细胞氧合作用快。本研究中，患者术中自体血回输后WBC较术前升高，说明术后炎症反应明显；与术前相比较，患者术后HB和HCT虽然出现了一定程度的降低，但是并未达到输血指征，从而有效节约血源，减少异体血的输注，降低输血反应的发生率。患者术后的PLT、APTT、PT、INR和FIB与手术前的变化不明显，表明术中自体血回输较少干扰患者的凝血功能。虽然自体血回输过程中使用肝素抗凝回收血液，但不增加患者术后出血风险，可能是因为回输的自体血液较为新鲜，血浆中含有较丰富的血小板和凝血因子[6]。并且经过后期随访，未出现相关并发症，说明自体血回输的安全性。

3.2 自体血回输技术的操作要点 重视自体血回输技术本身优势以外，同时也要关注自体血的麻醉护理配合，操作人员应严格遵守操作流程,进行自体血液回输时, 操作要熟练,针对不同患者进行个体化的回收血液，以达到最佳的回收效果。同时，应要具备高度的责任心,务必反复检查安装装置，确认各组成部分连接运转正常。另外，在观察记录各项数据的过程中，应严格执行各项无菌操作，避免引流血的污染；器械护士在手术配合的相关过程中，注意防止医源性污染的出现；手术进颅后发现颅腔内出血，护理人员需确定术者的手及触及过切口的手术器械等易污染物未接触腔内血。

综上所述，在神经外科脑膜瘤手术的患者中积极开展自体血回收技术，减少了异体输血的总量，快速恢复了患者的血容量和携氧能力，对患者的凝血功能等未有明显不良影响，避免了异体输血不良反应的发生。