肺肠型腺癌影像学表现并文献复习

李美玲 戎冬冬

首都医科大学宣武医院放射科,北京100053

肺癌是当今世界上对人类危害最大的恶性肿瘤,腺癌是肺癌中发病率最高的类型。肺肠型腺癌(pulmonary enteric adenocarcinoma,PEAC)是肺腺癌中一种罕见的病理类型。目前关于PEAC的报道主要是个案研究,尚无大病例报告。现报告2017年8-10月诊治的1例PEAC患者的临床资料及影像学资料,并复习相关文献,以提高影像科医师对于本病的认识,提高诊断准确率,为临床治疗提供有效的帮助。

1 病例资料

患者女,69岁,间断咳嗽、咳痰伴痰中带血1月余。患者1个多月前无明显诱因出现鼻塞、流涕、咳嗽、少量咳痰,于外院就诊,诊断为上呼吸道感染,给予抗感染治疗,具体不详,治疗后咳嗽、咳痰略有好转,2 d后痰中偶伴有暗红色血丝,就诊于外院行胸片检查,考虑肺部感染,给予阿奇霉素行抗感染治疗,1周后症状无明显改善。遂就诊于首都医科大学宣武医院呼吸科门诊,胸部CT示左肺下叶团片状模糊影,其内可见空泡影。继续给予依替米星联合莫西沙星抗感染治疗,1周后复查未见明显改善。2017年8月31日为求进一步诊治入住首都医科大学宣武医院呼吸科。既往无高血压、糖尿病史,无输血史,无食物、药物过敏史,预防接种史不详,2008年行子宫肌瘤切除术。父亲既往脑梗死病史；母亲已逝,死因不详；弟弟患肺癌；余家属既往体健；否认家族遗传病史及类似疾病史。查体：身高1.55 m,体质量68 kg,体温36.5℃,脉搏80次/min,血压138/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。皮肤黏膜无明显异常,浅表淋巴结未触及。心脏形态、大小、功能未见异常,腹部未触及肿物。血清骨胶素CYFRA21-1 1.20μg/L。根据X线胸片、胸部CT(图1)及入院后相关辅助检查诊断考虑肺脓肿,给予抗炎对症治疗。肺代谢结果(图2)回报：左肺下叶阴影未见明确灶性葡萄糖高代谢,考虑炎性病变可能,排除肺部恶性肿瘤。2017年9月7日复查胸部CT,左肺下叶团片影较前无明显变化。血结核杆菌检测(-),除外肺结核,继续给予依替米星联合莫西沙星抗感染,同时行CT引导下穿刺活检后出院。10余日后病理诊断结果：(左肺下叶)浸润性腺癌；免疫组织化学结果：CK7(+++),Napsin A(+),TTF1(+++),CEA(++),ALKD5F3(-),ALK-Neg(-),Ki-67(5%)。

图1 胸部CT平扫轴位图示左肺下叶团片状模糊影,其内见多个空泡影

图2 肺代谢示左肺下叶病变区未见明确灶性葡萄糖高代谢

2017年10月9日为求进一步诊治,就诊于首都医科大学宣武医院胸外科。入院后行头颅核磁共振检查、腹部CT平扫+增强检查、腹部超声检查,均未见明显异常改变。完善术前相关检查,2017年10月19日行胸腔镜下肺楔叶切除术(左侧)+胸腔镜下纵隔淋巴结清扫术(左侧)。手术探查左肺下叶外基底段2.0 cm×1.5 cm结节,质硬,边界不清,局部脏层胸膜轻度皱缩。剖面不均质灰黑色,无包膜。5#及7#可见肿大的淋巴结。病理诊断：(左肺下叶)送检楔形肺组织,大小约7.5 cm×5.5 cm×1.6 cm,于局部胸膜下可见一灰褐色肿物,大小约1.3 cm×1.0 cm×0.5 cm,紧邻胸膜,据手术切缘1 cm,周围肺灰红、质软。镜下见肠型腺癌,大小约1.3 cm×1.0 cm×0.5 cm,肿瘤未累及脏层胸膜,手术切缘未见癌；周围肺组织部分肺泡萎陷,间质淤血。镜下未见淋巴结癌转移(0/9)。免疫组织化学结果：TTF1(-),CK7(+),CK20(-),Napsin A(-),P40(-),CDX2(部分+),Villin(+)；特殊染色结果：弹力纤维(+),AB/PAS(AB+)。备注：肺原发性肠型腺癌形态、免疫表型与转移性结直肠癌难以鉴别,建议临床全身系统检查,除外转移癌。肠镜结果示肠道内未见明显异常改变。出院诊断为PEAC(p T1N0M0)。

2 文献复习

2.1文献检索 以“pulmonary enteric adenocarcinoma”和“intestinal type of lung adenocarcinoma”为检索词,在Pub Med数据库检索,检索时间截止至2018年2月,共检索到相关英文文献21篇,报道患者98例。以“肺肠型腺癌”为检索词,在万方数据库检索,检索时间截止至2018年2月,检索到相关中文文献6篇,报道患者15例。经阅读除外资料不详者的文献,最终筛选获得66例,联合本例患者,对67例患者进行分析。

2.2临床特点分析

2.2.1一般情况 67例患者中,男42例(62.69%),女25例(37.31%),发病年龄范围为20～82岁,以50～70岁居多。其中吸烟者27例(40.30%),无吸烟者40例(59.70%),所有患者均无长期金属粉尘接触史。

2.2.2临床表现 主要表现为呼吸道症状(47/67)。呼吸道症状主要有咳嗽、咳痰32例,咯血7例,胸痛、肩背痛8例。全身症状主要表现为头晕、恶心2例,发热5例。入选病例中19例患者无任何临床症状。所有入选病例均无腹部症状。

2.3影像学资料 入选PEAC患者均行胸部CT检查。PEAC发生部位：左上叶11例(16.42%),左下叶14例(20.90%),右上叶25例(37.31%),右中叶2例(2.99%),右下叶16例(23.88%),以右肺多见(43/67)。其中1例患者为左肺双源发PEAC。PEAC病变主要表现为实性结节影/团块影(64例),形态不规则,边缘可见毛刺,邻近胸膜受牵拉凹陷,周围可伴有阻塞性改变；可伴有纵隔、颈部淋巴结转移(24例)、肺内转移(5例)；亦可出现远处转移,如脑转移(1例)、胰腺转移(1例)、骨转移(2例)等。另3例PAEC患者胸部CT表现为片状模糊影/致密影,其内伴有空泡影,与肺炎、肺脓肿难以鉴别。22例患者行肺代谢检查,其中21例患者表现为病变区葡萄糖高代谢,1例患者病变区未见明显灶性葡萄糖高代谢,1例肺内转移瘤未见明显葡萄糖高摄取。

3 讨论

1991年Tsao和Fraser首次提出了PEAC的诊断[1]。2011年国际肺癌研究协会、ATS和ERS提出了国际多学科肺腺癌分类,新增了肠型腺癌这一亚型[2]。PEAC是肺腺癌的一种罕见亚型,主要依靠组织病理学诊断。病理学主要表现为腺管状、筛孔状、乳头状结构,被覆细胞多为假复层高柱状,腔内可见细胞碎片。免疫组织化学既有肺腺癌的免疫表型(CK7、TTF1等),还有表达肠型分化的免疫表型(CD20、CDX2、MUC2),2种免疫表型缺一不可,只有二者结合才可诊断PEAC。而结直肠癌肺转移患者中CK20常常为阳性,但CK7通常为阴性[3]。

PEAC好发于男性(42/67),发病年龄范围为20～82岁,以50～70岁居多。有文献报道[4],PEAC好发于吸烟患者,而入选病例中吸烟者与不吸烟者比例约为2∶3,吸烟是否为PEAC的致病因素尚需要进一步研究。PEAC的临床表现主要为肺部症状,首诊往往表现为咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、咯血等(47/67),当患者出现上述症状且治疗效果欠佳时,应警惕肿瘤的可能性。部分病例(19/67)无任何临床症状,体检时偶然发现。少数患者表现为发热、头晕等全身症状。林莉和许春伟[5]报道中有4例患者以颈部包块就诊,这可能与患者病情处于晚期有关。PEAC患者往往无任何腹部症状,而结直肠癌肺转移除了出现呼吸系统症状,还伴有消化系统症状,这有助于二者进行鉴别。

PEAC好发于右肺(43/67),尤以右肺上叶居多(25/67)。PEAC病变主要表现为实性结节影/团块影,形态不规则,边缘可见毛刺,邻近胸膜受牵拉凹陷,周围可伴有阻塞性改变。与其他类型肺癌难以鉴别,主要依靠病理学分型。Zhao等[6]观察28例PEAC患者胸部CT,均表现实性肿块样改变,而无磨玻璃影；同时将其与92例浸润性腺癌对照观察,28.2%浸润性腺癌表现为磨玻璃影,71.7%为实性肿块影,可能与PEAC的生长方式有关,同时也表明PEAC的侵袭性比浸润性腺癌更高。PEAC伴有肺内多发转移时,无论从影像学还是病理学均很难与结直肠癌肺转移进行鉴别,需结合临床综合考虑,除外结直肠占位性病变。PEAC可出现淋巴转移、血行转移,其转移途径以淋巴转移为主(24/67),血行转移可出现脑转移、胰腺转移、骨转移等。

3例PEAC患者在胸部CT上表现为片状模糊影,其内可见空泡影,与肺炎、肺脓肿非常相似,难以与其进行鉴别。肺炎主要表现为片状模糊影,可伴有支气管充气征象。肺脓肿通常表现为空洞性病变,病变内可见1个或多个空洞,周围伴有片状模糊影或致密影。结合患者病史,易将其误诊为肺炎、肺脓肿,可能与癌细胞沿支气管管壁、肺泡壁生长,未形成明显实性肿块有关。王星和王菁[7]报告中指出PEAC在胸部CT平扫上与本例相似,增强扫描后病变不均匀强化,提示为恶性病变,但是本例患者未行胸部CT增强扫描。

人体不同组织的代谢状态不同,将氟代脱氧葡萄糖注入人体后,通过氟代脱氧葡萄糖在代谢中的聚集来反映生命代谢活动的情况,从而达到诊断的目的。一般情况下在高代谢的恶性肿瘤组织中葡萄糖代谢旺盛,聚集较多,这些特点能通过图像反映出来,从而可对病变进行诊断和分析。PEAC侵袭性高,代谢旺盛,PET上表现为葡萄糖高摄取(21/22)。但本例患者肺代谢示病变区未见明确灶性葡萄糖高代谢。这与文献报道[5,7-8]不符,可能由于本例病变体积较小而引起。

4 结论

PEAC是腺癌的一种分型,好发于非吸烟患者,隐匿性起病,进展快,恶性程度高,预后差,生存时间较短[9]。PEAC与转移性结直肠癌的组织形态学改变非常相似,PEAC的诊断一定要结合临床病史、影像学、病理学以及免疫组织化学检查除外转移性结直肠癌。PEAC发病率低,目前研究报道较少,尚需进一步大样本研究,提高影像科医师诊断的准确率,从而为临床提供帮助。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突