基于疾病定义的概念图联合CBL教学模式在临床护生教学中的应用效果

倪小香 彭 凌 林小琴 凌晓飞 任瑞芳 林芳 陈志华

概念图又称认知图，是一种思维可视化的教学工具，包含概念、命题、交叉连接、层级结构4要素，是用节点表示概念，连线表示概念之间相互关联的图示法。概念图在护理教学中应用广泛。但目前概念图教学的应用局限于表现概念之间关系，而不能囊括概念的演变过程,不能提高学生的推理能力[1]。本研究将基于疾病定义的概念图联合CBL[2]教学模式应用于临床护生教学中，取得良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年7月-2017年3月在我院实习大专护生86名设为试验组，男5名，女81名；年龄20～25岁，平均年龄(22.7±0.8)岁；将同期在本省同等级综合医院实习的大专护生86名设为对照组，男4名，女82名；年龄21～25岁，平均年龄(22.8±0.7)岁。 本研究经过医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

对照组采用传统临床教学模式[3]，即以教师向学生灌输知识的方式开展教学。试验组采用基于疾病定义的概念图联合CBL教学模式。具体如下。

1.2.1 基于疾病定义概念图的护理教学

基于疾病定义概念图的护理教学是以疾病定义的中心，演绎性推导出疾病临床表现、护理评估，并形成框架式疾病护理模式的教学法。例如“急性胰腺炎”的教学，其定义为由多种原因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化，出现水肿、出血甚至坏死的炎症反应，并且炎症可逐级放大，最终出现多器官炎性损伤及功能障碍。该疾病的临床表现涉及全身各个系统。然而，临床上护生对急性胰腺炎印象大多是“恶心、呕吐、腹痛、休克”，对于其他临床表现不熟悉。若单纯凭机械记忆，护生对于疾病临床表现很难达到长期全面的记忆。通过对疾病定义内涵深刻理解后，我们就能发现，胰腺炎的定义说明其发病机理，即“胰酶在胰腺内被激活导致自身消化”。定义的后半句话“出现水肿、出血甚至坏死的炎症反应，并且炎症可逐级放大，最终出现多器官炎性损伤及功能障碍”，引导护生结合自身知识推导出炎症会导致机体发热、白细胞升高，严重时可致休克等；“炎症可逐级放大导致多器官炎性损伤及功能障碍”，由此可知胰腺炎会导致多脏器功能受损，乃至功能障碍。带教老师进一步引导护生从人体头部往下展开分析。头部(中枢神经)功能障碍：精神失常、意识障碍。肺部功能障碍：呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征。心脏功能障碍：严重心律失常、猝死。肝功能障碍：黄疸、肝损伤。肾脏功能障碍：少尿、无尿、肾功能不全。胃肠道功能障碍：恶心呕吐、腹膜炎、肠麻痹。胰腺病变甚至出血坏死，必然损伤胰岛，影响血糖值。通过已掌握的疾病临床表现，结合具体病例护理评估，我们基本能推导出该病例的“饮食”“休息和活动”“病情观察和患者自我监测”等要求；根据患者临床表现和可能出现的病变，即可制定相应护理指导方案。护理带教老师在提炼疾病定义环节，应尽量参考多本教科书，综合归纳疾病定义，也可以对书本定义进行补充，让疾病定义能囊括疾病临床表现的本质。

1.2.2 CBL教学

CBL教学是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法。首先，临床带教老师让护生阅读典型的临床病例和采集病史，并让护生自主进行相应知识点的拓展学习；然后，带教老师针对病例应用基于疾病定义的概念图对学生进行启发式提问，并向学生做好解析、引导点拨、总结；让护生学会正确应用基于疾病定义的概念图联合CBL的学习方式。

1.3 评价指标

干预前(实习开始)和干预后(实习结束)，对2组护生进行考核。①护生对疾病临床表现及护理的熟悉程度。采用闭卷考试。试卷内容：临床教学目标要求掌握的内科系统疾病护理，每个系统出1～2个题目，共10个问答题，每个问答题目包括2个小题目，分别为1种疾病的临床表现和疾病护理，每小题10分；疾病临床表现和疾病护理各自独立记分，均为百分制。②临床案例分析能力。干预后，对2组护生进行临床案例分析能力考核即护生根据提供的案例进行案例分析，满分100分，护理评估(20分)，护理诊断(10分)，诊断依据(10分)，疾病护理(60分)。

1.4 统计学方法

表1 2组护生对疾病临床表现及护理熟悉程度得分的比较分)

2 结果

2.1 2组护生对疾病临床表现及护理熟悉程度比较

干预前，2组护生对疾病临床表现和护理的熟悉程度得分比较，差异无统计学意义；干预后，试验组对疾病临床表现及护理的熟悉程度得分均明显高于对照组。见表1。

2.2 2组护生临床案例分析能力比较

干预后，试验组护生临床案例分析能力得分为(73.0±10.7)分，明显高于对照组的(60.3±10.0)分，2组比较，差异有统计学意义(t=-7.956,P<0.001)。

3 讨论

概念图教学法是近几年护理教育的新型教学方式。概念图又称认知图，是一种用节点表示概念、用连线表示概念之间相互关联的图示法，包含概念、命题、交叉连接、层级结构4要素[4-5]。概念图能把新知识加以组织、整合，融入到个体已有的知识结构中；也就是在已有认知结构中找到固着点，让新知识在头脑中保持永久的记忆；并形成一个有序的知识体系；并直观形象地展示各个知识点的联系， 促进学生理解各概念之间的相互关系及对知识系统的把握[6]。杨凯涵等[1]认为概念图教学法打破了传统教学中将知识进行简单罗列的模式，将知识理解过程可视化，帮助学生理清各个概念之间的关联，达到加速理解、加深记忆的目的，最终提升学生对理论知识的掌握程度。现代认知心理学认为，遗忘的主要问题是缺乏记忆编码线索。基于疾病定义的概念图是将疾病定义作为记忆编码线索，即中心概念。从中心概念可以全部或部分推导出一般概念；并将疾病护理采用框架式教学，逐步展开和诠释，优化了记忆效果，使护生获得长期记忆效果。本研究结果显示，试验组对疾病临床表现和疾病护理的掌握程度以及临床案例分析能力明显优于对照组。

CBL教学法注重培养学生的临床思维能力，基于疾病定义的概念图联合CBL教学模式，既能利用概念图的优势，又融合了CBL教学的优势，帮助护生提取记忆编码线索，形成一个有序的知识网络，提高其记忆效率、理解力；带教老师应用基于疾病定义的概念图针对具体病例进行解析、演绎推理教学时，也培养了护生的发散思维和推理能力；并且，护生在阅读典型病例和自主拓展学习时，培养了自身独立思考和自学能力，主动构建知识结构。临床带教老师应用基于疾病定义概念图联合CBL教学时，不断地对护生进行启迪和点拨，培养护生的临床思维能力，能全方位观察病情变化，全面、标准化落实护理措施；最后，带教老师对具体病例教学总结，更是进一步帮助护生理清概念图学习思路，让护生真正达到从“学会”到“会学”的蜕变，培养其触类旁通的迁移能力。从而实现了教学策略成功转化为学习策略，提高护生的学习效率。