脊柱内镜技术在日间手术中的应用研究

孙 涛 卢 光 张西峰 舒 伟 倪 兵 李勇杰 朱宏伟

（1北京西典门诊部，北京 100048；2首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所，北京 100053；3中国人民解放军总医院骨科，北京100853）

国际日间手术协会 (International association for ambulatory surgery, IAAS) 定义日间手术的概念为无须在医疗机构过夜 (no overnight hospital stay) 的手术治疗，在国内，一般将这一定义理解为病人在完成术前诊断、相关检查和评估后，当日入院完成手术当日出院，在院时间不超过24 h 的治疗模式[1]。苏格兰儿外科医生Nicoll 在100 多年前首先提出日间手术的概念[2]。由于时间短、治疗成本低等优势，日间手术在欧美等发达国家迅速发展[3]。在美国，从1992 年至2012 年，日间手术增长了65%。2012年美国医院协会(American Hospital Association)公布的数据中，49.6%的骨科手术和44.5%的神经外科手术是在日间完成[4]。近年来，在高效率、高质量的医疗服务需求和住院费用猛增的大背景下，日间手术模式在全球范围内的到了快速推广和发展。另外，近年来随着临床水平的提高和内镜技术的发展，越来越多的脊柱外科医生习惯和熟练使用内镜治疗腰椎间盘突出症，其疗效满意率基本都在90%以上[5]，腰椎内镜手术效果不亚于传统手术。同时，凭借创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势，已逐步成为腰椎间盘突出症的外科首选术式[6]。一般情况下腰椎内镜采用局部麻醉方式，手术风险低，也适宜在日间手术中心开展[7]，但目前对于腰椎内镜日间手术与住院手术之间疗效评价还鲜有报道，本文通过回顾2013 年3 月至2017 年8 月我中心日间手术与住院手术腰椎内镜治疗腰椎间盘突出症病人的疗效，现报告如下。

方 法

1. 一般资料

从2013 年3 月到2017 年8 月，在北京西典门诊部应用脊柱内镜技术，采用日间手术模式治疗脊柱疾病共计345 例，本研究对象日间手术组来自其中获得随访的腰椎日间手术病人328 例，男163 例，女 165 例，年龄 13 ～ 95 岁，平均年龄 59.7±16.6 岁，在院时间3 ～6 h。与之对照的住院手术组对象为2013 年3 月至2013 年11 月在首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所行腰椎脊柱内镜住院手术获得随访的病人78 例，其中男40 例，女38 例，年龄19 ～82 岁，平均年龄61.5±12.6 岁，住院时间4 ～13 日（见表1）。

本研究日间手术组、住院手术组手术均由同一主任医师完成，使用了相同的诊疗标准，手术器械、辅助O-ARM 定位系统均相同，纳入、排除标准如下[8]。

纳入标准：①腰痛伴有一侧或双侧下肢放射痛；②经保守治疗3 个月以上效果不佳或反复发作；③定位明确的盘源性腰痛；④症状与腰椎MRI 一致。

排除标准：①原发性椎管狭窄；②腰椎椎体滑脱II°及以上者；③突出间盘组织严重钙化；④存在严重的心肺等全身性疾病。

表1 病人一般情况表Table1 General situation of patients for both groups

2.手术方法

日间手术组与住院手术组均在术前完善过伸过屈位X 线检查、腰椎CT 及MRI 检查，根据病情采用侧路经椎间孔入路内镜或后路经椎板间入路内镜手术。手术体位均为俯卧位，术中均采用O-Arm 影像导航定位，借助镜下动力系统、钬激光等镜下辅助设备，使神经根充分减压、松解[9]。本手术多采用侧路经椎间孔入路，该入路穿刺点多位于手术节段水平中线旁开10 ～12 cm，2% 利多卡因皮肤局部侵润麻醉，1%利多卡因腰背筋膜肌肉局部麻醉后，使用18G 穿刺针沿术前计划路径进针至预定深度，O-Arm 术中影像系统明确穿刺针尖位置，理想位置在术中影像前后位上位于椎弓根内侧缘连线，在侧位片上则位于椎体后缘。随后通过18G 穿刺针置入导丝，退出穿刺针于导丝周围切开1 ～2 cm 皮肤切口，逐级置入各级导杆扩张皮肤肌肉组织，O-Arm 术中影像系统观察导杆位置，最后置入卵圆形、斜面的工作通道。O-Arm术中影像系统三维重建观察工作通道位置，置入内镜系统观察解剖结构，髓核钳摘除退变的髓核组织，镜下动力系统处理增生黄韧带、后纵韧带或钙化点，使神经根充分减压，显露自由搏动的硬膜囊组织。同时，对于破裂的纤维环组织和增生血管肉芽组织可通过双极烧灼纤维环给予纤维环成形[8]。

3.疗效评估

通过门诊随访、电话或信件随访方式对病人术后3 ～12 个月恢复情况进行随访，采用Macnab 量表分为优、良、中、差4 个等级进行评估。优：术后疼痛消失，不影响正常工作、生活；良：术后疼痛缓解，主要症状减轻，不太影响正常工作、生活；中：术后一定程度的功能改善，仍影响生活和工作；差：术后仍有持续的神经根症状、术后复发或症状加重。

4.统计学分析

按照术后随访的结果，以Macnab 功能量表评价术后效果。采用双比率检验 (test of proportion)，分析两组病人之间疗效是否存在差异，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组病人术后随访3 ～12 个月，Macnab 功能量表随访结果显示日间手术组术后疗效达到优秀的124 例，良好的123 例，症状改善的46 例，症状未改善的35 例，术后优良率75.3%。住院手术组手术疗效达到优秀的30 例，良好的35 例，症状改善的7 例，症状未改善的6 例，术后优良率83.3%。两组结果优良率P= 0.0866 ＞ 0.05（见表2）。

本研究中住院手术组围手术期12 例(15.4%)病人出现新发感觉障碍（浅感觉减退、皮肤烧灼感、针刺样疼痛），3 例(3.8%)病人手术同侧下肢出现肌力下降；日间手术组围手术期39 例(11.9%)病人出现新发感觉障碍（浅感觉减退、皮肤烧灼感、针刺样疼痛），5 例(1.5%)病人手术同侧下肢出现肌力下降，1 例(0.3%)病人出现脑脊液漏。在随后的长期随访中，住院手术组术后新发感觉障碍10 例在术后4 周内消失，2 例在术后10 周内消失，3 例肌力下降病人在术后10 周内恢复；日间手术组术后新发感觉障碍35 例在术后4 周内消失，4 例在术后10 周内消失，4 例肌力下降病人在术后2 周内恢复，1 例在术后10 周内肌力恢复，1 例脑脊液漏病人经缝合手术后痊愈。本研究中无感染、椎间盘炎、血管损伤或其它全身并发症出现。

表2 两组病人术后Macnab 功能改善量表Table2 MacNab criteria after surgery in two groups

讨 论

通过本研究的分析发现，腰椎脊柱内镜在日间手术模式下同样可以达到住院手术的安全性和有效性。腰椎内镜技术作为新兴的脊柱外科技术，有创伤小、手术时间短、术后恢复快等特点适合日间手术模式。过去，我们认为脊柱内镜日间手术病人年龄应在70 岁以下[9]。本组日间手术组病人中年龄最高者95岁，且术后疗效满意，无并发症的发生。因此，在日间手术模式中，年龄并非主要排除标准，只要病人身体一般情况能够耐受手术，完善术前检查，血压、血糖控制满意，无明显心肺功能疾患，即可行日间腰椎内镜手术[10]。

英国日间手术协会 (British Association of Day Surgery) 认为，日间手术最大的并发症是出院后发生的全麻术后难以控制和发现的静脉血栓栓塞 (Venous Thromboembolism, VTE)，大多是术后在院观察时间短所致[11]。因此，我们在行腰椎内镜日间手术时全部选择局部麻醉加强化，不仅可防止上述全麻术后并发症，还可使病人在意识清醒的情况下，防止手术操作对神经的过度刺激或损伤。

腰椎内镜日间手术病人是否具备离院标准除要依据Aldrete 与Marshall Chung 评分外[12]，还应注意切口是否肿胀、渗血，是否能够平稳自主行走。虽然日间手术安全、高效，但是在开展腰椎内镜日间手术时仍要制定相应的应急预案，一旦出现出血、感染或神经损伤等并发症时能够及时将日间手术转为住院治疗。国际日间手术的模式主要分为5 种：独立的日间手术中心；诊所内手术；医院内设独立的日间手术中心，属于医院的整体设置；医院内有独立的日间手术病房，有专用的独立手术室；医院内独立的日间手术病房，与住院病人统一安排手术[13]。本研究中328 例腰椎内镜日间手术在独立的日间手术中心西典门诊完成。西典门诊具有严格的管理和规范制度，实现了先进医疗模式本土化，同时，与首都医科大学宣武医院的合作，充分保障了急重症病人向住院模式转诊绿色通道的畅通。

日间手术的实施提高了医院医疗资源的使用效率，同期可为更多病人提供医疗服务及手术治疗，有效缓解医疗供需矛盾，缩短病人住院时间，减少病人住院费用，一定程度上缓解了“看病难、住院迟、治病贵、开刀晚”的现象[14,15]。本研究虽然阐明了腰椎内镜手术日间手术的可行性，其疗效不亚于住院手术，但是本研究仍有许多不足之处，例如两组临床数据的分组，虽然手术医师、手术器械、纳入标准等条件相同，但是分组依据由于伦理相关限制，并非双盲分组，而是病人自由选择日间、住院手术的结果。另外本研究对于疗效的评价指标也不够全面，需要日后增加病例数、延长随访时间后再做更进一步的研究和探讨。虽然如此，在德国、美国等发达国家，腰椎内镜是很多日间手术中心的标志性案例。日间腰椎内镜手术省时、省钱、省空间，是腰椎间盘突出症微创治疗不可忽视的发展趋势。随着开展腰椎内镜的日间手术中心逐渐增多，手术经验和术后随访数据的逐渐积累，日间腰椎内镜手术将会成为腰椎间盘突出症治疗的主流方式。