开展胸腹腔镜联合食管癌根治术初期临床经验总结

易和强 陈光明 刘浩

[摘要]目的 通過胸腹腔联合食管癌根治术与传统开胸手术术中、术后相关数据比较，总结相关临床经验。方法 回顾性分析2017年5月～2018年5月我院收治的69例食管癌患者的临床资料，按照不同手术方式将其分为微创组（28例）与开放组（41例）。微创组患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗，开放组患者行传统开胸手术治疗。比较两组患者的术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、术后胸腔引流量、胸腔引流管拔除时间、术后住院时间及术后肺部并发症总发生率。结果 微创组患者的手术时间长于开放组，术中出血量及术后引流量均少于开放组，淋巴结清扫数目多于开放组，胸腔引流管拔除时间短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。微创组患者的术后肺部并发症总发生率为31.7%，明显低于开放组的7.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胸腹腔镜联合食管癌根治术的效果明显优于传统开胸手术，值得广泛推广。但对于在开展微创食管癌根治手术初期的术者来说经验尚不丰富。

[关键词]胸腹腔镜;开胸手术;食管癌根治

[中图分类号] R735.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（b）-0057-04

[Abstract] Objective To summarize the relevant clinical experience by comparing the intraoperative and postoperative data of thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer surgery and traditional thoracotomy. Methods The clinical data of 69 patients with esophageal cancer admitted to our hospital from May 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into minimally invasive group （28 cases） and open group （41 cases） according to different surgical methods. Patients in the minimally invasive group underwent thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer surgery， and patients in the open group underwent traditional thoracotomy. The intraoperative blood loss， operation time， number of lymph node dissection， volume of postoperative thoracic drainage， removal time of thoracic drainage tube， postoperative hospitalization time and total incidence rate of postoperative pulmonary complications were compared between the two groups. Results The operation time in the minimally invasive group was longer than that in the open group， the intraoperative blood loss and postoperative thoracic drainage volume were less than those in the open group， the number of lymph node dissection was more than that in the open group， and the removal time of thoracic drainage tube was shorter than that in the open group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative hospitalization time between the two groups （P>0.05）. The total incidence rate of postoperative pulmonary complications in the minimally invasive group was 31.7%， which was significantly lower than that in the open group （7.1%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer surgery is significantly better than that of traditional thoracotomy， which is worthy of widespread promotion. However， the experience of the early stage of radical surgery for minimally invasive esophageal cancer is not rich to operators.

[Key words] Thoracic laparoscopy; Thoracotomy; Radical resection of esophageal cancer

食管癌是胸外科常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均较高，且好发老年男性[1]，就目前治疗而言，仍以手术为主，放化疗为辅的治疗模式。手术方式分为传统开胸食管癌和胸腹腔联合食管癌根治，前者手术创伤较大，术后并发症较多、较严重[2]，死亡率较高;后者目前已成为主要的手术方式，其优点在于安全、创伤较小。经过充分的准备后，我科积极致力于胸腹腔镜联合食管癌根治术的开展，目前为止已完成28例手术，现在将治疗情况作一回顾并进行经验总结。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年5月～2018年5月我院收治的69例食管癌患者的临床资料，按照不同手术方式将其分为微创组（28例）与开放组（41例）。开放组中，男39例，女2例;年龄48～74岁，平均（62.3±7.0）岁;上段食管2例，中段18例，中下段8例，下段13例;肿瘤长度<3 cm 9例，3～5 cm 27例，>5 cm 5例;肿瘤局限于食管肌层内31例，明显局部外浸润10例。微创组中，男25例，女3例;年龄45～75岁，平均（60.5±6.2）岁;上段食管2例，中段10例，中下段6例，下段10例;肿瘤长度<3 cm 13例，3～5 cm 14例，>5 cm 1例;肿瘤局限于食管肌层内25例，明显局部外浸润3例。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准  ①食管镜或胃镜检查明确诊断食管癌;②全身大范围MRI提示未见明显远处转移者;③心肺功能无明显手术禁忌证。

1.2.2排除标准  Ⅲb期、Ⅳ期患者。

1.3方法

微创组患者行胸腹腔联合食管癌根治术治疗。双腔气管插管全身麻醉，取左侧前俯卧位，取右侧第7肋间腋中线交点处作观察孔，置入10 mm套管针及30度镜，单肺通气，胸腔正压通气，通气量为10 L/min，压力为10 mmHg;取腋中线第3肋间或第4肋间作主操作孔，置入10 mm套管;取肩胛下角前缘与第5肋间或第6肋间作副操作孔，置入10 mm套管;取腋后线与第8肋间或第9肋间交点处作副操作孔，置入10 mm套管，打开奇静脉上方、脊柱前方、右锁骨下动脉后方的胸膜，并暴露右迷走神经，逆迷走神经在右锁骨下动脉暴露喉返神经，清扫喉返神经旁淋巴结，同时游离上段食管。游离奇静脉并离断，接着由上往下游离食管后缘及对侧缘，由下往上游离食管前缘，最后游离暴露左喉返神经，清扫其周围淋巴结，置入胸腔引流管及纵膈引流管，关闭胸腔。取头高脚低位，向右侧侧身30度，于脐旁或脐下1 cm作观察孔，置入30度镜，气腹流量为14 L/min、压力为14 mmHg;脐右上5～7 cm作主操作孔;锁骨中线与肋弓交点下2 cm处作副操作孔;于脐左上5 cm处作副操作孔;于剑突下2 cm处作肝脏拉钩孔。超声刀游离胃大弯、胃结肠韧带、脾胃韧带、胃膈韧带，游离胃小弯，打开肝胃韧带，于胰腺上缘寻找胃左动脉，结扎并离断。游离胃后壁，最后打开食管裂孔，游离贲门。于左侧胸锁乳突肌前缘切开长约5 cm，在气管与左颈部血管鞘之间游离出食管，并将食管提出、离断，近端食管行荷包缝合后置入管型吻合器底座，远端食管缝合后自腹部拉出。在腹部正中切开长5～10 cm切口，牵拉出胃及食管，充分游离胃远端，制作宽约3 cm管型胃，由牵引线引入到颈部，置入吻合器吻合。

开放组患者行传统开胸手术治疗，采用常规颈胸腹部三切口食管癌根治术，淋巴结清扫范围及顺序均同腔镜组。

1.4观察指标

比较两组患者的术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、术后胸腔引流量、胸腔引流管拔除时间、术后住院时间及术后肺部并发症总发生率，肺部并发症主要包括肺部大部分不张、肺部感染、呼吸功能衰竭等。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床相关指标的比较

微创组患者的手术时间长于开放组，术中出血量及术后引流量均少于开放组，淋巴结清扫数目多于开放组，胸腔引流管拔除时间短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者术后肺部并发症总发生率的比较

3讨论

食管癌是我国的常见病、多发病，就目前而言，手术仍是其主要的治疗方式;同时随着生命医学科的发展及微创技术在我国的普及、发展，特别是胸腹腔镜设备的完善及技术的成熟，食管癌根治术必然向着微创方面发展。我科经过积极的前期准备，于2018年1月顺利开展胸腹腔镜联合食管癌根治术，目前共完成胸腹腔镜联合食管癌根治术28例，通过回顾目前已完成的微创食管癌手术和传统开放食管癌根治手术病例的相關数据，总结经验如下。

首先，在手术时间方面，微创组患者的手术时间长于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），其主要原因在于三个方面。①食管癌手术步骤较多、较繁琐，与食管、胃比邻的重要组织、器官较多，解剖结合较复杂;②无论是胸腔内游离食管还是腹腔内游离胃，都需要反复进出不同的能量器械、一次性器械及其他操作器械，很费时费力;③对于术者来说，腔镜系统下的空间感、操作感以及对长器械的使用均较差，况且尚未形成腔镜下对解剖结构较好暴露的习惯，导致手术过程不流畅，需要反复调整手术野的暴露。随着手术量的增加，手术技能的熟练，手术时间可能与开放手术无明显差异或短于开放手术[3-5]。

其次，在术中出血量及术后引流量方面，相关研究表明微创组术中出血量及术后引流量均较开放组少[6-8]，本研究也得出相同的结论，其原因是由于腔镜系统具有高清摄像系统和显示系统，且可放大局部手术野，能够清晰地显示食管周围的血管及与周围组织关系，熟练地使用超聲刀和电刀处理血管及周围组织，能够彻底止血且减少了对周围重要器官、组织的损伤，特别是胸导管及大血管的损伤，可明显减少术中出血，同时减少术后胸腔引流管引流量，早日拔除引流管，减轻患者因引流管导致的疼痛。

再者，淋巴结清扫在食管癌根治术中至关重要，相关研究提示，淋巴结转移状况直接影响着食管患者的预后[9]，所以胸腹腔镜下能否和传统开放手术达到相同的淋巴结清扫，不同的研究者有不同的意见;有研究者认为两者无明显差异[10]，也有研究者认为腔镜清扫淋巴结数目较开放手术多[11-12]。本研究结果提示，微创组患者的淋巴结清扫数目多于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），笔者认为腔镜系统提供优质画面，有利于淋巴结、淋巴管及相关淋巴组织的切除，达到更彻底的淋巴结清扫。

食管癌根治术手术范围较广，手术创伤较大，故术后并发症相比增多且较严重，特别是肺部并发症，是围术期患者死亡的主要原因[13]。本研究结果提示，微创组患者的术后肺部并发症总发生率明显低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。考虑可能由于传统开胸手术切口较大、胸壁肌肉破坏严重、肋间神经的损伤以及肋骨骨折，不但破坏了胸壁的完整性，导致胸壁切口剧烈疼痛，特别是咳嗽、深呼吸及其他有效肺功能训练时;而且破坏了胸壁的呼吸原动力，导致呼吸、咳嗽无力，从而导致肺不张、肺部感染、大量胸腔积液、呼吸功能衰竭等肺部并发症的发生。而胸腹腔镜联合下食管癌手术对胸壁及腹部损伤较小，几乎不会明显离断与呼吸相关的肌肉，最大程度地保留了胸腹壁的完整性，降低手术损伤对机体的应激反应[14]，有利于呼吸功能的保护，减少术后并发症的发生[15]。

综上所述，胸腹腔镜联合食管癌根治术在食管外科已经比较成熟，无论是手术彻底性、减少术后并发症还是手术安全性均明显优于传统开放手术，是食管外科发展的趋势，值得广泛推广。但对于开展微创手术初期的术者来说，该术式的部分优势并未体现，原因为技能操作欠熟练、手术习惯尚未形成、手术团队不稳定。

[参考文献]

[1]王群，蒋伟.腔镜食管癌根治术在食管癌治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（9）：683-685.

[2]Biere SS，Van Berge Henegouwen MI，Maas KW，et al.Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer：a multicentre，open-label，randomised controlled trial[J].Lancet，2012，379（9829）：1887-1892.

[3]孙超，石维平，吕小夏，等.三切口食管癌切除术：胸腔镜与开放手术的术后并发症分析[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2016，9（6）：354-357.

[4]陈辉，邓瑞文，李睿.胸、腹腔镜下食管癌根治术与传统开放手术的疗效比较分析[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（6）：408-412.

[5]车忠玉，沙小伟，周伟光，等.胸腹腔镜联合行食管癌切除临床分析[J].中国实用医药，2018，13（11）：41-43.

[6]李浩然，徐华明，赵晓华，等.胸腹腔镜联合食管癌根治术与开放三切口手术临床效果对比[J].潍坊医学院学报，2018， 40（1）：70-72.

[7]王志远，王天宝，李奇，等.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的疗效及其并发症发生情况[J].实用中西医结合临床，2018， 18（2）：87-89.

[8]王希文，赵俊刚.36例胸腹腔镜联合食管癌根治术术后疗效分析[J].重庆医学，2017，46（1）：78-80，83.

[9]马明泉，姜宏景，唐鹏，等.胸腔镜微创与开放食管癌根治术围手术期并发症和淋巴结清扫情况的回顾性比较[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（5）：260-263.

[10]张仁泉，夏万里，于在城，等.镜下荷包缝合技术性胸腹腔镜联合食管癌切除胸内吻合[J].中华外科杂志，2013， 51（10）：945-947.

[11]Verhage R，Hazebroek EJ，Boone J，et al.Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer：a systematic review of the literature[J].Minerva Chir，2009，64（2）：135-146.

[12]亓磊，田辉，李林，等.微创食管癌切除术后淋巴结转移规律及预后分析[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），2018，11（2）：98-102.

[13]Luketich JD，Pennathur A，Awais O，et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy：review of over 1000 patiects[J].Ann Surg，2012，256（1）：95-103.

[14]何丹，刘翼，吴振华，等.胸腹腔镜与传统开放手术治疗食管癌的围手术期疗效对比[J].中国癌症杂志，2016，26（11）：932-938.

[15]Giugliano DN，Berger AC，Rosato EL，et al.Total minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer：approaches and outcomes[J].Langenbecks Arch Surg，2016，401（6）：747-756.

（收稿日期：2018-09-10  本文编辑：任秀兰）