寻常性银屑病亚临床关节炎的临床研究

雷元梅，王 睿，郝震锋，张 艳，赵梓纲，杨蓉娅

银屑病（psoriasis）是一种常见的慢性炎症性皮肤病，在世界各地发病率差异较大，分为寻常性、关节病性、红皮病性等4型，其中寻常性银屑病最多见，并且可向其他3型转化[1]。关节病性银屑病（PsA）临床表现为关节的肿胀、疼痛、活动受限，不可逆地发展至关节畸形，严重降低患者生活及生存质量。欧美国家报道PsA在银屑病患者中约占30%[2]，国内银屑病流行病学调查发现PsA约占银屑病患者的5.8%[3]。国际上通用的PsA诊断标准为CASPAR标准[4]，根据这个诊断标准，关节炎症改变是前提条件。国外采用磁共振成像（MRI）和高频超声[5,6]可显示尚未诊断PsA、只有皮损的银屑病患者的关节和附着点有亚临床改变[7,8]。而据国外文献报道，寻常性银屑病患者中存在影像学关节炎性改变者，经随访2年发现约4.3%可发展为PsA[9]。因此及早识别寻常性银屑病患者中存在的亚临床关节炎性改变意义重大。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2017年1月―2018年12月在解放军总医院皮肤科住院的50例寻常性银屑病患者。由1名高年资超声科医师对50例患者的双肘关节、双膝关节、双踝关节及跟腱进行高频超声检查，对10例超声结果存在异常者（滑膜炎和附着点炎）（图1）进行对应关节MRI检查确诊（图2）。根据高频超声和MRI检查结果将受试者分为有亚临床关节炎组（10例）和无亚临床关节炎组（40例）。所有受试者均签署知情同意书。

图1 寻常性银屑病患者关节高频超声影像图

图2 寻常性银屑病患者关节磁共振成像图

1.1.1 纳入标准 ①年龄≥18岁的寻常性银屑病患者，且病史＞1年；②没有关节受累和附着点炎、滑膜炎、软组织炎的临床症状和体征（由1名皮肤科主治医师在高年资风湿科医师指导下进行临床检查）；③类风湿因子（RF）阴性。

1.1.2 排除标准 有下列情况之一的受试者将被排除：①体质指数（BMI）＞30 kg/m2；②有关节受累和肌腱端炎的临床症状、体征或下肢外周神经病变或外伤史；③3个月内接受过系统治疗如非甾体消炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、维A酸类药、生物制剂等，或超声检查部位近6周曾行局部糖皮质激素、其他药物注射；④1年内准备妊娠、已经妊娠及哺乳期患者；⑤研究者认为不适合入选本研究的其他情况。

1.2 研究方法

统计所有受试者一般临床资料（年龄、性别、病程等）和实验室指标[血小板、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血清尿酸等]，并对两组患者的临床资料和实验室指标进行统计学分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS22软件进行统计学分析。定量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距/百分位数）进行描述，统计学分析采用t检验。定性资料采用率进行描述，统计学分析采用卡方检验或卡方校正检验。采用Logistic二元回归分析寻常性银屑病患者发生亚临床关节损伤的有关影响因素。以P＜0.05为两组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

50例寻常性银屑病患者超声结果异常者再行磁共振成像（MRI）检查，10例患者确认存在亚临床关节炎症改变，寻常性银屑病患者亚临床关节炎发生率为20%。有亚临床关节炎组患者的年龄、皮损初发年龄、病程以及有吸烟史比例明显高于无亚临床关节炎组（P＜0.05）。两组间在性别、BMI、银屑病皮损面积和严重度指数（PASI）评分、家族史、头皮累及等其他临床特征方面差异无统计学意义（表1）。

2.2 实验室指标

两组患者ESR、血小板计数、CRP等实验室指标差异无统计学意义（表1）。

2.3 亚临床关节炎的危险因素预测

用Logistic回归模型单变量分析寻找寻常性银屑病患者发生亚临床关节炎的危险因素，患者年龄（OR=1.185；P=0.001）、病 程（OR=1.119；P=0.010）、皮损初发年龄（OR=1.113；P=0.006）可能是相关危险因素（表2）。

表1 两组寻常性银屑病患者的临床特征和实验室指标

表2 两组寻常性银屑病患者Logistic回归分析比较

3 讨论

本研究寻常性银屑病患者中亚临床关节炎发生率为20%，这与国外报道数据相比较低[9,10]。国内相关研究较少，刘建军等[11-13]发现寻常性银屑病患者中亚临床滑膜炎者约占16.67%～25.13%，亚临床附着点炎约占46.07%～51.1%，而本研究将亚临床滑膜炎、附着点炎均归入亚临床关节炎中得出发生率与上述国内数据相比仍较低。原因可能在于：①与超声主观性有关，高频超声虽然对软组织检查应用价值高，并不能完全检查出所有关节异常。②由于经济原因和患者知情同意原因，并不是所有患者均能进行全身各关节的高频超声和MRI检查。③本研究选取部分关节进行检查，并未对全身所有关节进行检查，因此可能导致结果中亚临床关节炎阳性率较实际情况偏低。④可能与种族差异有关。

本研究分析两组临床特征发现，银屑病病程长短可能作为银屑病患者发生关节损害的危险因素，这与孙飞[13]等研究结果一致。但是与刘建军等[11]的研究结果相反，这可能与样本量、研究对象纳入标准、高频超声主观性、患者病史提供不准确有关。根据本研究结果，寻常性银屑病患者的年龄越大、皮损初发年龄越大、病程越长，以及吸烟史阳性提示寻常性银屑病患者存在亚临床关节炎的可能性越大，但是由于本研究样本量有限以及研究关节范围有限，这个结果仍需要更大样本的研究数据验证，尤其是针对我国银屑病患者的研究。

Klaassen等[14]发现甲银屑病患者在远端指间关节水平肌腱端较无甲损害的银屑病患者明显增厚。Cunha等[15]发现银屑病附着点炎与甲损害之间有密切联系。而本研究并未发现两者之间存在相关性，这可能与本研究未对银屑病患者的所有指关节进行高频超声、MRI检查有关，这是本研究的不足之处。

有研究表明，寻常性银屑病及PsA患者存在显著的血管内皮细胞损伤及抗凝、纤溶功能异常[16]，然而本研究比较有无亚临床关节炎两组寻常性银屑病患者的常见实验室指标，未发现明显差异。

既往研究表明，寻常性银屑病患者存在亚临床关节炎可能发展为PsA[9]，并且对新诊断的PsA患者进行严格控制疾病活动度可以显著地提高关节和皮损预后[17]。大多数PsA患者皮损出现在关节累及之前，关节损伤的诊断滞后7～12年，因此皮肤科医生临床上及早识别、筛查早期PsA的指标有实际意义。而目前国内对中国人群的相关研究还很少，需要更进一步大样本、全面关节部位的研究来加深皮肤科医生对银屑病患者关节问题的认识。