基于脑灌注分析支架介入术与药物治疗症状性颅内动脉狭窄的临床效果

王菁，解燕昭，刘云娥，秦世杰，朱倩

(1石家庄市第一医院，石家庄050011；2石家庄长城中西医结合医院)

研究表明，存在颅内动脉狭窄(ICAS)的患者其病死率及致残率均明显升高，已严重影响居民健康和生活质量[1，2]。既往临床对ICAS患者常用的治疗手段为药物治疗，但药物治疗ICAS仍存在一定争议[3]。近年来，多项研究以联合抗血小板、强化他汀类药物治疗及调控血糖、血压等强化内科药物治疗作为规范治疗ICAS的策略[4]。但当ICAS程度超过70%时，药物治疗后其再次狭窄的可能性较高[5，6]。随着医学技术不断发展，颅内支架置入可以重建狭窄的颅内血管，进一步降低血管狭窄程度，对脑血流灌注量有一定改善作用，从而达到治疗效果[7]。但因循证医学证据不足，颅内支架置入术的临床应用受到限制[8]。本研究过回顾性分析200例症状性ICAS患者的临床资料，旨在探讨脑灌注分析基础上支架介入术与药物治疗的效果，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年10月～2016年6月石家庄市第一医院收治的症状性ICAS患者200例，男105例、女95例，年龄54～78(64.21±5.90)岁；短暂性脑缺血发作119例、缺血性脑卒中81例。纳入标准：均符合2007年WHO制订的ICAS诊断标准[9]；均经颅内动脉造影检查确定其狭窄程度≥70%。排除标准：伴原发性心、肝、肾、肺等器官疾病；颅内肿瘤、脑血管畸形及颅脑其他疾病；严重神经功能缺损。根据入院CT脑灌注成像(CTP)检查结果分为低灌注组68例与正常灌注组132例，低灌注组颅内血管介入+双抗药物治疗17例、单纯强化药物治疗31例、介入术后未坚持双抗药物治疗(单纯介入治疗)20例，正常灌注组行颅内血管介入+双抗药物治疗23例、单纯强化药物治疗83例、介入术后未坚持双抗药物治疗(单纯介入治疗)26例。患者出院后均进行12个月随访。两组临床资料具有可比性，不同方法治疗患者的性别、年龄等临床资料具有可比性，低灌注组不同方法治疗患者的性别、年龄等临床资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及患者家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 支架介入术治疗：患者均全身麻醉，根据狭窄部位、程度、范围选择合适的支架，并用远端栓塞保护装置。双抗药物治疗：术后3 d内予以药物抗凝，给予噻氯匹定或氯吡格雷口服4～6周，同时给予阿司匹林肠溶片口服半年以上。强化药物治疗：根据患者自身情况使用相应的抗凝药、抗血小板聚集药、调脂药、降糖药、降压药治疗；给予氯吡格雷75 mg/d口服，阿司匹林0.3 g/d口服，服用1个月后，阿司匹林剂量减为0.1 g/d；半年后，仅服用阿司匹林0.1 g/d，同时辅以调脂治疗。

1.3 观察指标与方法 ①血清CRP、IL-6检测：治疗前后抽取患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min留取血清。用免疫比浊法检测血清CRP，用酶联免疫吸附法检测血清IL-6[11]。试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司。②脑血流动力学参数检测：分别于介入术前及术后3个月行脑CT灌注成像，获取脑血流动力学参数，包括局部脑血流量(CBF)、局部脑容量(CBV)、局部平均血流通过时间(MIT)和局部达峰时间(TTP)，CBF≤50 mL/(100 g·min)为低灌注、CBF>50 mL/(100 g·min)为正常灌注[10]。③神经功能评价：采用改良Rankin量表(mRS)对神经功能进行评分[12]，分值越高神经功能越差。④记录治疗及随访期间发生的不良反应。

2 结果

2.1 不同方法治疗前后患者血清CRP、IL-6水平比较 患者经不同方法治疗后血清CRP、IL-6水平均较治疗前降低(P均<0.05)，且接受介入+双抗药物治疗、单纯强化药物治疗后的患者血清CRP、IL-6水平均较单纯介入治疗患者低(P均<0.05)，介入+双抗药物治疗、单纯强化药物治疗后的患者血清CRP、IL-6水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 不同方法治疗前后患者血清炎症因子水平比较

2.2 低灌注组与正常灌注组介入+双抗药物治疗前后脑血流动力学参数比较 低灌注组治疗后脑血流动力学参数较治疗前改善(P均<0.05)，而正常灌注组治疗后脑血流动力学参数与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 低灌注组与正常灌注组介入+双抗药物治疗前后脑血流动力学参数比较

2.3 低灌注组不同方法治疗后神经功能和并发症发生情况比较 低灌注组20例患者介入+双抗药物治疗前后mRS评分分别为(4.10±1.14)、(2.02±0.24)分；并发缺血性脑卒中1例、短暂性脑缺血发作1例，并发症发生率为11.76%(2/17)。31例患者单纯强化药物治疗前后mRS评分分别为(4.12±1.16)、(3.48±0.80)分；并发缺血性脑卒中6例、短暂性脑缺血发作9例，并发症发生率为48.39%(15/31)。20例患者单纯介入治疗前后mRS评分分别为(4.32±1.20)、(3.64±0.86)分；并发缺血性脑卒中4例、短暂性脑缺血发作5例，并发症发生率为45.00%(9/20)。低灌注组中接受介入+双抗药物治疗的患者神经功能mRS评分较治疗前降低，且较应用其他两种治法的患者低(P均<0.05)，且接受介入+双抗药物治疗的患者并发症发生率低于应用其他两种治法的患者(P均<0.05)。

3 讨论

近年来，我国颅脑疾病患者逐渐增多，其中缺血性脑血管疾病的发病率呈逐渐上升趋势[13]。ICAS是诱发缺血性脑血管疾病发病的主要原因，且为短暂性脑缺血发作与缺血性脑卒中发生及复发的重要因素[14，15]。药物治疗ICAS是临床较为有效的方法，但随着近年来影像学技术的不断进步和发展，采用支架介入治疗可一定程度上提高患者的治疗效果，降低并发症的发生率，近年来支架介入治疗也逐渐广泛应用于临床。但关于采取药物还是支架介入治疗ICAS仍存在争议[16]。

研究显示，支架介入治疗在部分非血管狭窄导致的脑卒中患者的并发症、术者学习曲线方面均存在潜在问题[17]。而介入治疗前通过脑血流动力学检查，了解患者脑血流灌注情况，可及时发现颅内灌注失代偿区域，评估颅内缺血程度，对制订ICAS早期治疗方案有重要意义。

血清CRP、IL-6为目前临床典型的炎症因子代表，在炎症和免疫反应中具有极为重要的作用，可反映机体炎症程度。有研究结果显示，中毒、炎症、感染、创伤后24～28 h内CRP水平升高，而CRP是参与支架介入术后急性血栓形成的重要炎症因子，能反映冠状动脉病变严重程度。IL-6与机体动脉粥样硬化及血栓形成有关，当IL-6水平升高时，细胞及胞外基质易发生重构，促进机体炎症细胞黏附聚集，进而加重炎症反应。本研究中患者经不同方法治疗后血清CRP、IL-6水平均较治疗前降低，且接受介入+双抗药物治疗、单纯强化药物治疗后的患者血清CRP、IL-6水平均较术后未用强化药物治疗患者低。可见介入、强化药物治疗可一定程度控制ICAS患者机体炎症水平，缓解或阻止其病情进一步恶化，有一定临床价值，与既往研究[18，19]结果一致。本研究200例症状性ICAS患者入院时通过CTP检查分为低灌注组与正常灌注组。支架介入治疗后，低灌注患者脑灌注血流情况较治疗前明显改善，而正常灌注组脑灌注血流情况未见明显变化；且低灌注组患者治疗后其神经功能明显改善，并发症发生率也明显低于其他两种方法治疗的患者。表明低灌注患者更适用于介入+双抗药物治疗，而对于正常灌注患者来说，单纯强化药物治疗临床疗效较好。除此之外，本研究结果还显示，低灌注组中接受介入+双抗药物治疗的患者mRS评分较其他两种方法治疗的患者低，且并发症发生率也低于其他两种方法治疗的患者。由此显示介入+双抗药物疗更有利于改善低灌注患者神经功能，降低其并发症，预后效果更好。考虑原因为介入治疗更有利于改善患者脑血流。

综上所述，对于颅内处于低灌注的ICAS患者更适用于介入+双抗药物治疗，可明显改善患者的神经功能、降低并发症发生率。故对于ICAS患者，应将CTP作为其入院治疗前的必要检查项目，对ICAS患者治疗方案的制订具有重要意义。但本研究样本小、研究时间短，需加大样本量、延长随访时间以进一步深入研究。