基于“SHA2011”的辽宁省预防服务费用核算与分析*

张志鹏 李可欣 张润波 董园园 王 昕△

【提 要】 目的 本研究主要核算辽宁省2014年预防费用的筹集与分配数据，探寻辽宁省健康产出提升空间。方法 采用卫生费用核算体系2011(SHA 2011)，核算辽宁省预防服务费用。结果 2014年辽宁省预防服务总费用为44.997亿元，占经常性卫生费用的6.18%，占GDP比重约0.17%，人均预防费用约为106.02元；58.21%的预防费用来自政府筹资方案，企业与机构自筹贡献了预防服务费用的18.85%，来自家庭卫生支出的费用约占14.27%。结论 对于辽宁省预防服务，应优化筹资结构，减轻个人负担；完善相关政策，缓解“以医养防”现象，转变“医防脱节”现象。

2014年辽宁省个人卫生支出占卫生总费用比重36.04%，与医改初期降低个人卫生支出占比至30.00%的卫生事业发展目标相量甚远[1]。有研究表明，公共医疗卫生措施每获得一个DALY约50美元，而最低标准的基本临床服务每获得一个DALY约100美元[2]。因此，优化预防服务资源配置有助于推动健康服务从规模扩张的粗放型发展转变到质量效益提升的绿色集约式发展。

目前，对于辽宁省的预防服务费用研究还比较少，本研究采用SHA 2011分析辽宁省预防服务费用，为优化辽宁省卫生资源配置，提高卫生费用使用效率提供数据支持与政策建议。

材料与方法

1.资料来源

本研究所用辽宁省预防总费用数据来自辽宁省卫生财务年报以及辽宁省卫生统计年鉴。费用配置比例数据源自对样本机构的现场调查，主要通过访谈形式获取。

2.抽样方法

本研究采用多阶段分层抽样，最终纳入省直机构7家，大连市58家，辽阳市62家，盘锦市64家，铁岭市61家，共计252家单位。

3.核算方法

辽宁省实际开展的预防服务以项目为基础，首先对实际开展的项目进行核算，然后在每个项目下根据SHA2011中HC.6预防服务的六项分类进行重新归类。

结 果

1.基本情况

2014年辽宁省预防服务总费用为44.997亿元，占经常性卫生费用的6.18%，占GDP比重约0.17%，人均预防费用约为106.02元。

从辽宁省实际开展预防服务项目来看，预防服务费用主要用于免疫规划、传染病防治、妇幼卫生等预防服务，其中免疫项目6.37亿元，占比14.15%，传染病防治和妇幼卫生分别为5.01亿元和4.98亿元，分别占比11.12%和11.07%。值得注意的是，慢病防治以及老年人保健项目占比不是很高，均在4%左右，健康教育项目也只占2%。

2.预防服务功能配置分析

(1)筹资方案的功能配置

各筹资方案对预防服务补助流向有较大差异。其中政府筹资方案中有1/4用于流行病学监测、危险因素和疾病控制项目，其次分别用于疾病早期诊断、健康状况监测以及免疫项目，占比分别为18.98%、17.55%以及14.03%；企业与机构自筹主要用于补偿其提供的流行病学监测、危险因素和疾病控制项目(48.83%)，其次用于疾病早期诊断项目和健康状况监测项目，占比分别为23.71%和20.70%，而家庭卫生支出主要用于健康状况监测项目(体检)和免疫项目(二类疫苗)(见表1)。

3.预防服务费用筹资分析

(1)各类预防服务费用的筹资方案补偿

总体来看，2014年预防服务费用补偿主要来自公共筹资方案中的政府筹资方案，占比达51.87%，其次为自愿筹资方案与家庭卫生支出，二者基本持平，分别占比24.77%和23.35%。

表1 预防服务费用中各筹资方案的功能流向构成(%)(部分)

分项目来看，不同的预防服务筹资结构有较大差异。面向公众的服务项目费用以政府筹资以及企业与机构自筹为主，如信息、教育和咨询项目中政府筹资方案和企业与机构自筹分别占比55.17%和44.04%，流行病学监测、危险因素和疾病控制项目中政府筹资和企业与机构自筹分别占比52.51%和46.53%。而面向个人的服务项目中家庭卫生支出占比较高，如免疫项目和健康状况监测项目中家庭卫生支出占比分别为53.61%和44.48%。

(2)各类预防服务提供机构筹资方案补偿

各类预防服务提供机构的筹资方案有较大差异。54.17%的医院预防服务费用来自医院自筹，同时家庭卫生支出也负担了27.56%的预防费用，均远高于政府筹资方案(18.27%)对其所开展服务的补偿。基层医疗卫生机构的预防服务费用主要来自公共筹资方案，其中强制性医疗保险方案补偿77.91%(表2)。

表2 各类预防服务费用中各筹资方案补偿给提供机构的构成(%)

4.预防服务费用机构配置分析

(1)预防服务费用各筹资方案的机构配置 从预防服务费用筹资方案的机构流向来看，政府筹资方案主要流向公共卫生机构，87.21%的筹资用于公共卫生机构，而对医院的补偿只有对公共卫生机构补偿的1/10；企业和机构自筹资金大部分发生在医院，占比80.37%；家庭卫生支出主要发生在医院和公共卫生机构，占比分别为54.00%和44.88%(表3)。

表3 预防服务费用中各筹资方案的机构流向构成(%)(部分)

讨论与建议

1.优化筹资结构，加大社会医疗保险对面向个人为主的预防服务的投入，减轻家庭卫生支出负担

对辽宁省预防服务项目筹资方案的构成分析可知，面向个人为主的免疫项目及健康状况监测项目主要筹资均来自家庭卫生支出，是家庭卫生支出在预防服务方面的主要负担。万泉的研究认为，医疗保险筹资水平和资金效率的提高，将成为降低个人卫生支出比重的关键因素[1]。辽宁省预防服务费用中政府筹资方案占比虽高，但总量并不大。由于低收入家庭用于体检及二次免疫的机会成本较高，因此建议继续加大政府投入的同时细化并提高社会医疗保险对以面向个人为主的预防服务的投入项目与比重，减轻家庭卫生支出负担，提高预防服务利用的公平性。

2.落实对医疗机构开展预防服务的补偿政策，提高政府投入，缓解“以医养防”现象

对筹资方案的分析可知，80.37%的机构自筹发生在医院，而医院开展的预防服务有超过一半的经费是通过自筹所得，即用医疗服务补贴预防服务，这提示医院存在较为严重的“以医养防”现象。而政府对预防服务的投入却大多流向了公共卫生机构。这与陈珊提出的公立医院公共卫生服务补偿存在补偿水平偏低、补偿范围太窄以及补偿方式不明确[3]等现状相吻合。在缺乏财政补偿的情况下，医院不得不通过收费收入自我补偿，这无疑会降低医院提供高质量预防服务的意愿。因此建议政府细化并拓展对医院开展各类公共卫生服务项目的补偿范围，提高补偿标准，收集实际开展信息，明确补偿方式并落实补偿政策。

3.针对老年人群，要做好其高发疾病的三级预防，凸显预防服务效益

对辽宁省治疗费用的研究提示，辽宁省同年治疗费用占经常性卫生费用的75.41%，远高于预防费用，而面向老年人口的预防保健仅占全部预防服务费用的4%[4]。这表明辽宁省医疗模式依旧存在重治疗，轻预防的现象。另一方面，辽宁省65岁及以上人口比重已达12.01%，增长率为6.00%[5]。有研究显示老龄人口每增加1%，人均卫生费用将上升35%[6]。李红浪提出老龄化是不可控因素，但针对其潜在卫生服务需求，开展基层卫生服务，重视其慢性病的管理能有效控制卫生费用增长[7]。因此，建议在基层医疗卫生机构针对老年人群高发疾病开展合理而价廉的预防服务，以控制其卫生费用增长。

4.可适当增加计划免疫范围，以降低医疗费用负担

辽宁省预防服务家庭卫生支出中36.04%用于免疫项目，预防接种作为一种投入产出高的预防服务，对其投入一定比例的社保基金可以提高资金的使用效率以及居民的健康水平[8]。侯万里的研究认为，将二类疫苗纳入社会医疗保险支付范围存在巨大需求[9]。因此建议将部分二类疫苗纳入社会医疗保险支付范围以降低二类疫苗的经济障碍与自付额度。

5.扩大健康教育的范围及程度，提高居民预防服务意识，转变“医防脱节”现象

辽宁省用于健康教育的资金仅占全部预防服务费用的2.1%。调查显示，与药物治疗相比，健康教育收效高，投入低，可看作是治疗慢性病的一种手段[10]。但健康教育作为公共产品，离不开政府的支持。因此，建议政府完善对开展健康教育的公共卫生机构、基层医疗机构等机构的专项补助，并鼓励其进一步扩大健康教育的范围及程度，并对高发疾病和特殊人群开展有针对性的教育活动，提高居民预防服务意识，转变“医防脱节”现象。