老年社区护理服务项目指标体系构建研究*

2019-09-17潍坊医学院公共卫生与管理学院261053张小伟

中国卫生统计 2019年4期

潍坊医学院公共卫生与管理学院(261053) 李伟张小伟

【提要】目的构建老年社区护理服务项目指标体系。方法采用政策文件内容分析法、文献分析法、深度访谈等定性与定量相结合的研究方法，建立老年社区护理服务项目指标体系，采用归一法和组合法确定各指标权重。结果在国内外遴选30位专家进行两轮专家咨询。两轮专家应答率分别为93.75%和87.50%，提出修改建议的专家占比分别为50%(15/30)和25%(7/28)；专家权威系数的平均值为0.882；两轮专家咨询的协调系数分别为0.351(χ2=526.971，P<0.01)和0.570(χ2=734.522，P<0.01)，经卡方检验有统计学意义且协调系数上升，专家意见分歧缩小，逐渐趋于一致。结论本研究建立了老年社区护理服务项目指标体系，包含一级指标3个，二级指标9个，三级指标32个。本研究有利于社区卫生服务中心制定更加完善的社区护理服务计划，有利于从老年人实际健康状况出发满足老年人对社区护理服务项目的需要，进而增进健康、摆脱疾病、减少致残，实现促进健康的目标。

随着我国老龄化形势的逐渐加剧，医疗费用普遍上涨，人们对健康状况的不断关注，以及传统家庭护理能力的缺失等诸多问题，老年社区护理服务的需求将越来越紧迫[1]。本研究从社区护理功能要求出发，打破传统以“疾病护理”为中心的护理理念，实施由护士主导对老年人晚年生命过程的健康管理，摆脱单一执行医嘱、实施上门静脉输液等基础护理模式束缚，结合老年人整体健康，从健康促进、疾病预防和疾病护理三个维度构建老年社区护理服务项目指标体系，为不同健康状况(健康、亚健康、患病)的老年人提供社区护理服务。

方法

1.研究方法

本研究采用改进的德尔菲法[3]进行两轮咨询，通过电子邮件和纸质信函，第一轮向专家发送咨询问卷、背景材料和填表说明；收集、整理、分析首轮咨询结果，第二轮向专家发送调整后的指标体系及统计结果，依据专家的反馈，再次对指标进行删除和修订，最终建立老年社区护理服务项目指标体系。

(1)指标的选择和框架的确定

本研究以拉菲利社区健康促进模式、人口健康促进理论、三级预防理论为理论基础，并融入美国《2000年健康人民》、我国《基本公共卫生服务规范(2011年版)》和《健康素养66条》，借鉴中外文献，结合专家意见和我国现实情况，拟定指标体系框架。采用政策文件内容分析法、文献分析法、深度访谈等定性与定量相结合的研究方法提取项目指标，初步形成老年社区护理服务项目指标体系。文献来源为：中英文电子文献数据库和纸质文献库，政府和国际组织等官方网站，Google Scholar 等搜索引擎。依据研究内容，拟定的中文检索为：老年/老年人+社区+护理+供给/需求/满意/项目/内容，拟定的英文检索词为：community + old/the aged/elderly + care/nurse + supply/demand/satisfaction/project/content.

(2)专家的遴选

专家的代表性和权威性对德尔菲法预测至关重要，因此要从与本研究主题相关的分支学科中选择有一定经验且对本研究感兴趣的专家，考虑到部分专家可能因故中途退出，所以本次咨询最终选择30名专家。

(3)咨询表基本情况

在政策文件内容分析、文献分析和深度访谈的基础上，课题组编制了专家咨询问卷。该问卷共包括五个部分：专家基本情况、老年社区护理服务项目概述、老年社区护理服务内涵框架、专家权威程度评价和老年社区护理服务项目指标体系专家评分表。

统计分析

运用EpiData 3.0 软件建立数据库，用双录入法进行核对，确保数据的准确性。采用SPSS19.0软件从两个方面进行统计分析，一方面对专家的积极性系数、权威系数等进行分析；另一方面对指标的重要性均数、标准差、变异系数、专家协调系数、指标权重等进行分析。采用归一法和组合法计算指标权重，归一化权重Wj的计算公式：

本研究所建立的指标体系共三级，每一级所包含的全部指标的权重系数之和均为1。为了考虑各级指标在所有同类指标中的权重分配，需分别计算各二级指标和三级指标的组合权重，二级指标的组合权重Wcj为同类指标下所属一级和二级指标的归一化权重之积，二级指标的组合权重Wcj=W1j×W2j。

结果

1.专家的基本情况

本研究从高等院校、各级医院和社区卫生服务中心三类单位遴选专家，参与课题咨询的专家共有30人。其中年龄最小30岁，最大60岁，平均年龄(46.47±7.42)岁，从业年限最短11年，最长38年，高级职称13人(43.4%)，副高级职称10人(33.3%)，中级职称7人(23.3%)，有国外学习经历者20人(66.7%)，见表1。

表1 咨询专家基本情况

2.专家的积极系数

专家的积极系数通常以咨询问卷应答率来体现，课题组第一、二轮各发出专家咨询表32份，第一轮回收有效问卷30份，应答率均为93.75%；第二轮回收有效问卷28份，应答率均为87.50%。在专家咨询过程中提出修改意见和建议的比率分别为:第一轮50%(15/30)，第二轮25%(7/28)。

3.专家的权威程度

专家的权威程度用专家权威系数(Cr)来表示，由指标判断系数Ca(对指标作出判断的依据和影响程度的大小)和指标熟悉程度系数Cs(对本研究领域的熟悉程度)两个因素决定，Cr=(Ca+Cs)/2。为便于计算，判断依据和熟悉程度均设为1～3分，其中判断依据包括：理论分析、实践经验、对国内外的了解或参考国内外资料、个人直观感。由表2可知，专家权威系数的平均值为0.882。

表2 专家权威程度

4.专家的协调程度

专家意见的协调程度有两种表达方式，对于单个指标通常以指标变异系数的大小为衡量依据，变异系数越小，协调程度越高；对于整个指标体系通常以协调系数W及其显著性检验为衡量依据。协调系数W的计算公式[3]：

表3 专家协调系数

5.指标筛选的依据及结果

根据专家打分，采用数理筛选法并结合专家访谈和专题小组讨论共同确定需要保留、删除和调整的指标。数理筛选法依据重要性均数和变异系数，当指标的重要性均数≥4、变异系数≤0.25时，保留该指标；当指标的重要性均数<4、变异系数<0.25时，删除该指标；其余情况结合专家访谈和专题小组讨论，从该指标的概念、特征、主要内容、适用范围出发，具体分析该指标的合理性及所属领域、对整个指标体系的贡献、指标之间的重叠性及独特性、指标对促进老年人健康的意义等。最终确立的老年社区护理服务项目指标体系包含3个一级指标，9个二级指标和32个三级指标，并采用归一法和组合法计算指标权重，见表4。

表4 老年社区护理服务项目指标体系(指标重要性均数及权重分布)

讨论

护理服务在满足人们整体健康需求方面不可替代，老年人对社区护理服务项目的实际利用，能够直接反映社区为老年人提供护理服务的数量，间接反映社区通过护理服务对老年群体健康状况的影响。随着我国社会经济的发展和老龄化的不断加深，老年人由于各种因素的制约，对社区护理的需求将会越来越大，随之而来的对社区护理服务的要求也越来越高。在我国护理服务体系中，医院老年护理一直占据着主要地位，本应在社区接受医护服务的老年人却常常挤占医院资源。近几年来，国家相继出台了《全国护理事业发展规划2016—2020》、《中国防治慢性疾病中长期规划(2017—2025)》、《“十三五”卫生与健康规划》、《老年人健康管理技术规范》等政策文件，提出要大力开展社区卫生服务，满足老年人对社区护理服务的强烈需求，这对老年社区护理的发展将会起到强有力的引导作用。

1.社区护理服务项目指标体系构建的科学性与合理性

参与本研究的30位专家涵盖医院、社区卫生服务中心和高等院校，其中临床护理和科研教学各15位专家，以确保专家在理论知识和临床实践经验两个层面的均衡。有研究[4]认为，德尔菲咨询中专家的问卷回收率应达70%以上，本研究第一、二轮发出的专家咨询问卷有效回收率分别为93.75%和87.50%，说明专家参与的积极性较高。一般认为Cr≥0.7为专家权威程度可接受，>0.8则表示权威程度较高[5]，本研究专家对健康促进、疾病预防和疾病护理三项一级指标，判断依据和熟悉程度系数均在0.8以上，权威系数平均值为0.882，表明专家对所咨询的问题较熟悉或熟悉，保证了研究的可靠性。协调系数W的范围为0～1，越接近1，协调程度越高[6]，第一、二轮专家协调系数分别为0.351、0.570(P<0.01)，说明专家意见分歧缩小，并逐渐趋于一致，结果可取。

2.老年社区护理服务项目指标权重分析

本研究通过对专家打分进行统计分析，确定各项指标的权重系数，优点是集中专家意见，对专家所依据的经验进行量化处理，使主观权重系数有了众数基础，增加了指标的可靠性。从一级指标来看，健康促进、疾病预防和疾病护理权重分别为0.344、0.354、0.302，其中疾病预防的权重最高，疾病护理的权重最低，说明疾病预防在老年社区护理服务工作中尤为重要，传统“过度重视医疗，轻视预防”的工作方式已经不再适用[7]，社区护士应贯彻预防为主的战略方针，制定社区护理计划，预防或延缓疾病的发生发展。从二级指标来看，健康生活方式与行为、早发现和早诊断、长期护理在不同维度中所占权重较大。健康生活方式与行为属于健康促进维度，在日常生活中不良健康生活方式与行为是多种疾病发生、发展的重要诱因，而社区护士往往可以利用专业知识，帮助老年人改变那些不良的行为方式和生活习惯，指导老年人进行自我健康管理[8]；早发现和早诊断属于疾病预防维度，以社区为基础对老年人进行定期筛查和健康监测，能够发现并预防疾病的进一步发展和恶化，是防控疾病的有效途径[9]；长期护理属于疾病护理维度，对慢性病或失能失智人员的长期照护[10]，一般周期较长，侧重于维持或增进老年人的身体机能。从三级指标来看，健康知识宣教、一般疾病护理、慢性疾病护理、中医护理所占权重较大。健康知识宣教包括健康知识讲座、健康资料的宣传和个体化健康教育三种形式，在社区持续、有效地开展健康知识宣教能够增加老年人对各种疾病知识的了解，树立健康意识，进而规范自身健康行为；一般疾病护理是针对非慢性疾病、非传染病、不需长期干预等疾病的护理，如感冒、胃肠炎、呼吸道感染等，是根据日常生活环境、社会环境和心里因素对患者的影响及时实施的最基本的措施，是对病人加以保护和指导，以满足病人除自我照顾以外的基本需要。慢性病的防治工作极其重要，老年人身体素质差，精神压力大，容易引发慢性病，其中很多老年人患有不止一种慢性病，大医院资源有限，这就导致慢性病的健康管理工作必须转移到社区。社区护士应积极主动参与到老年慢性病患者的管理与服务中，依据护理程序，为老年慢性病患者提供系统化的整体护理。

老年社区护理服务项目指标体系的实用价值体现在以下几个方面：①该指标体系能够较完整地呈现社区护士为老年人提供的护理服务项目；②依据该指标体系可以对社区护士进行全方位的培训，克服培训体系中不实用、不常见的护理知识和技能，针对社区护士常用护理服务项目进行专题培训，不断提高护士的职业技能；③该指标体系可从多个视角进行社区护理服务项目研究，以老年人为研究对象，可进行需求和满意度的研究；以社区护士为对象，可进行供给和绩效考评的研究。在专家咨询评分中，两轮可操作性评分结果显示，各项指标得分均在3分以上，说明指标具有较好的可操作性。在获取指标数据信息中，要严格按照规范操作，确保能够稳定、持续地获取老年社区护理服务项目指标定量数据。