胫骨专家型交锁髓内钉结合小加压锁定钢板治疗胫骨中上多段骨折疗效观察

吴维剑 徐生根 毛兆光

胫骨多段骨折多由高能量直接暴力损伤导致，损伤严重。尤其是对于胫骨中上段多段骨折病例，多合并局部软组织损伤、近端血管神经损伤、骨筋膜室综合征等多种并发症，同时因胫骨近端髓腔膨大，骨折端稳定性差对手术治疗提出较高要求。因此，此类骨折对骨科医生带来严重挑战［1］。目前胫骨干骨折内固定治疗方法多种，以钢板内固定治疗及胫骨髓内钉固定治疗为主，髓内钉是治疗胫骨干骨折首选方案［2-3］。但髓内钉治疗胫骨多段骨折尤其是胫骨干骺骨折具有复位不可靠、对近端骨折块旋转控制不理想［4］、坚强内固定困难及手术操作繁琐等弊端。阻挡钉技术成为一种补充手段，但阻挡钉技术存在技能难度较高、术中需反复透视、尤其对于骨质疏松患者容易出现切割松动等弊端［5］，同时阻挡钉技术无法提供精确胫骨干复位。本科于2015年1月至2018年7月间应用胫骨专家型髓内钉结合小LCP钢板技术治疗35例胫骨中上段多段骨折取得满意临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例胫骨中上多段骨折患者，其中男22例，女13例；年龄25～74岁，平均（51.8±10.3）岁，致伤原因：摔倒18例，车祸伤14例，重物压伤3例。Gustio I型开放骨折8例，其余为闭合骨折。受伤至手术时间2～8d，平均（4.8±1.1）d，所有患者均行胫骨闭合髓内钉内固定结合钢板辅助治疗。

1.2 术前治疗 所有患者入院均行胫腓骨全长正侧位平片检查，抬高患肢，静脉滴注甘露醇脱水减轻软组织肿胀情况，对于有下肢深静脉血栓风险患者给予常规抗凝对症治疗。对于Gustio I型开发型骨折患者给予局部清创缝合静脉滴注抗生素预防感染。对于骨折端错位明显患者给予跟骨牵引维持下肢力线及肢体长度。所有患者均采用专家型胫骨髓内钉结合辅助小LCP钢板内固定治疗，内固定器械均有创伤医疗器械公司生产。

1.3 手术方法 患者在外伤后2～8d平均（4.8±1.1）d行手术治疗。患者取平卧位，患肢先取伸直位，胫骨近端骨折线上下肢选取健康侧皮肤做纵行切口，约4～5cm，逐层进入，显露胫骨近端骨折线，保留骨折端周围骨膜。对胫骨近端骨折块行复位内固定，分离骨膜及筋膜层间隙，置入小LCP钢板，保证上下骨折段3枚螺钉固定，选取12mm锁定螺钉半皮质固定维持胫骨干骺端骨折块。改换患肢体位，取屈膝及屈髋体位，在膝下垫软枕，保持膝关节屈曲60°～90°。按照胫骨交锁钉的标准操作技术进行：取膝关节前方正中纵行切口（髌骨下极至胫骨结节切口），纵行劈开髌韧带，暴露胫骨平台前缘及其下方的骨皮质。于胫骨平台下约1cm处开口，并将导针插入胫骨髓腔，依次扩髓至胫骨髓内钉主钉+1.5mm型号，扩髓时远端依据胫骨嵴为参考标志助手辅助牵引维持胫骨远端复位。以导针深度的测量，选择合适直径与长度髓内钉，在导针引导下置入主钉，术中透视力线复位满意，主钉深度满意条件下安装瞄准导向器并多平面锁定主钉。1.4 术后处理 术后患者抬高患肢，术后常规静脉滴注抗生素24h围术期预防感染用药，术后12h开始低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓。术后24h开始下肢被动活动膝关节及踝关节功能锻炼。出院后常规1、3、6及12个月复查，完善下肢胫骨全长平片，对达到骨性愈合标准患者结合影像学检查进行Joher-Wruhs评分。

2 结果

35例患者外伤至手术时间平均（4.85±1.14）d，平均手术时间（84.94±1.76）min，术中出血平均（99.71±24.26）ml。所有均获得术后随访，平均随访8～23个月，平均14个月；所有患者术后影像学检查提示均获得骨性愈合，骨折愈合时间平均（7.31±0.93）个月；术后末次随访Joher-Wruhs评分优25例，良8例，尚可2例，优良率94.28%。所有患者未出现切口感染、骨折不愈合、关节活动受限、下肢深静脉血栓等并发症。典型病例图见图1～3。

图1 术前下肢胫骨正侧位X线片

图2 术后下肢胫骨正侧位X线片

图3 术后4个月下肢胫骨正侧位X线片

3 讨论

胫骨中上多段骨折具有骨折血供破坏严重、局部软组织条件差、干骺端稳定性差等特点，对骨折治疗带来严重挑战。目前如何有效保护血供前提下达到坚强内固定成为治疗方向。采用经皮或有限切开锁定钢板或专家型胫骨髓内钉内固定术治疗胫骨干骺端骨折，均可有效减少对骨折部位血供以及骨本身的影响，取得良好的临床效果。专家型胫骨髓内钉较经皮锁定钢板内固定术的术后并发症少，是治疗胫骨干骺端骨折的一种安全、有效的方法［6］。目前以胫骨髓内钉治疗胫骨骨折成为主流。但胫骨干骺端多段骨折患者近端骨折块存在骨折端稳定性差特点，单纯胫骨髓内钉治疗易出现骨折的成角畸形［6］。胫骨阻挡钉技术及小钢板辅助技术均能有效提供补充。但阻挡钉技术具有技能难度较高、术中需反复透视、尤其对于骨质疏松患者易出现切割松动等弊端［5］。而有限切开钢板辅助固定操作简单、复位方便能提供坚强固定等。对于辅助钢板的选择方面，因钢板在薄层皮下的厚度占位，均对手术周围组织带来刺激，浅表感染风险较大［7］，因此本资料中选用上肢小LCP钢板为辅助钢板，既提供有效辅助支持又减少对局部软组织干扰，减少并发症发生。本资料中35例患者均获得骨性愈合并未出现切口感染坏死、骨折不愈合等并发症。

在辅助钢板放置过程中作者认为：（1）辅助钢板可放置于胫骨内侧与外侧皮质，选择空间较大。可结合患者近端软组织条件自由选择，常规选择放置胫骨内侧皮质，可方便操作并尽可能减少局部软组织剥离及减小切口长度。（2）辅助钢板螺钉长度选择，本资料常规选用12mm半皮质骨螺钉固定，因胫骨中段髓腔狭窄，过长螺钉会增加胫骨髓内钉置入难度，同时半皮质骨螺钉辅助固定强度可靠，即方便术中复位操作对远期骨折愈合提供力学保证。（3）因本资料采用上肢小LCP钢板，是否会出现钢板断裂成为大家关心话题，因在胫骨固定过程中，仍以胫骨髓内钉承担主要负荷，而胫骨带锁髓内钉所能承受的轴向载荷及抗扭刚度明显优于其他内固定［8］。而辅助钢板在治疗过程中仅起到辅助术中复位方便髓内钉置入控制近端骨折块移位及旋转，未承担主要负荷，因此本资料中35例患者均未出现钢板断裂病例。

综上所述，胫骨专家型髓内钉结合小加压锁定钢板在胫骨中上多段骨折治疗过程中具有操作简便、复位可靠、坚强内固定等特点，是对胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折的有效补充及技术手段，值得临床推广。