胃低分化腺癌合并莫氏细小杆菌血流感染1例

田 丽，任 微，王继红，褚美玲，赵汐渟，栾 亮

(中国人民解放军北部战区总医院检验医学中心，辽宁沈阳 110000)关键词:莫氏细小杆菌； 血流感染； 胃低分化腺癌

莫氏细小杆菌为临床罕见致病菌，现报道1例继发于胃低分化腺癌术后莫氏细小杆菌血流感染的病例，经过及时有效的抗感染(莫西沙星)治疗后血流感染症状消失。

1 临床资料

患者，男，57岁，因“胃部肿物术后8月余，化疗6周期后”于2018年2月26日收入本院。该患者于2017年3月无明显诱因出现腹痛，呈绞痛，间断发作，当地医院胃镜示糜烂性胃炎，给予抗幽门螺杆菌三联治疗后症状无明显缓解。后患者于2017年6月就诊于锦州医科大学附属第一医院，胃镜示：胃黏膜间质内可见散在分布的异型性细胞，结合免疫组织化学结果，支持胃低分化腺癌。2017年7月12日全身麻醉下行腹腔镜辅助全胃切除、食管空肠Roux-cn-Y吻合术，术后进行了奥沙利铂联合卡培他滨方案化疗3周期。患者2017年10月出现恶心呕吐、腹胀，就诊于本院，CT显示：腹腔积液。腹腔积液病理显示：结合免疫组织化学，支持腺癌细胞。给予空肠营养管置入，肠内营养支持。后患者于2017年11月14日就诊于解放军总医院，给予多西他赛静脉滴注，顺铂、氟尿嘧啶腹腔灌注二线治疗。

2018年2月26日患者就诊于本院，初步诊断：胃低分化腺癌术后(pT4N3M1)Ⅳ期，腹腔积液，患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体质量无明显变化，排尿正常，大便正常。患者于2018年3月3日晚间突发寒战、发热，体温最高38.2 ℃，无腹痛，伴呕吐，呕吐物为黏液，无尿频尿急尿痛，无腹泻，无咳嗽咳痰。辅助检查：白细胞6.6×109/L；中性粒细胞计数5.3×109/L；C-反应蛋白91.6 mg/L；血清丙氨酸氨基转移酶92.92 U/L；血清天门冬氨酸氨基转移酶 64.11 U/L；血清总胆红素测定21.5 μmol/L；血清尿素9.44 mmol/L↑；血清肌酐56.74 μmol/L；降钙素原0.09 ng/mL；淀粉酶698.00 U/L；血清脂肪酶 3 923.00 U/L。脂肪酶和淀粉酶明显升高，胰腺炎可能性大，给予禁食水、生长抑素抑制胰酶分泌，泮托拉唑抑酸，给予莫西沙星抗感染治疗，余治疗不变。患者发热不排除PICC管相关性感染。辅助检查：3月4日20:08抽取患者需氧血瓶和厌氧血瓶各1瓶，送检后放入BD BACTECTM FX血培养仪进行血液细菌培养。3月7日20:31厌氧血瓶报警阳性，抽取厌氧瓶内血液转种到血琼脂平板和中国蓝琼脂平板上，转种2份，其中1份放入厌氧袋中，同时放在37 ℃，5% CO2培养箱内培养。抽取厌氧瓶内血液直接涂片进行革兰染色，油镜下观察到革兰阳性小杆菌，镜下视野如图1所示。而5 d后需氧瓶未生长细菌报告阴性。培养24 h后，观察发现该菌生长缓慢，只有厌氧袋中血平板发现有细小菌落生长，其他平板均未见细菌生长，继续放入37 ℃，5% CO2培养箱内培养。培养48 h后，只有厌氧袋中的血平板上生长出灰白色小菌落，如图2所示。经布鲁克 microflex基质辅助激光解析电离-飞行时间质谱仪鉴定出该菌为莫氏细小杆菌，鉴定结果显示绿灯，得分为2.194。MALDI Biotyper配套的分析软件采用‘红绿灯’式鉴定结果，分值大于2.000表示可信度非常高，鉴定到种的水平，为绿色；1.70～1.99之间需要通过补充方法来确认，鉴定到属的水平，为黄色；小于1.70表示鉴定结果不可靠，红色。随后又将经16SrRNA基因测序确认生长细菌为莫氏细小杆菌。患者抗感染治疗1周后，体温恢复正常，血常规、C-反应蛋白、降钙素原较前明显好转。当前情况：患者觉乏力，无发热，时有呕吐，呕吐物为黏液。当前诊断：胃低分化腺癌术后(pT4N3M1)Ⅳ期，腹腔积液，革兰阳性杆菌菌血症。随后患者被转入消化内科继续抗感染治疗，监测血常规、C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功、离子等，复查血培养，继续对症支持治疗。2018年3月21日，患者病情平稳后出院。

图1 莫氏细小杆菌革兰染色镜下形态(×1 000)

图2 莫氏细小杆菌厌氧环境下培养48 h后菌落形态

2 讨 论

莫氏细小杆菌是一种严格厌氧的革兰阳性无芽孢杆菌。它归属于硬壁菌门丹毒菌科细小杆菌属。它生长缓慢，在可用的鉴定试剂盒中阳性生化反应相对较少。这些特征及不同的莫氏细小杆菌菌株通常表现出表型变异的事实使得对该细菌的检测和鉴定变得困难，从而难以理解其流行病学和临床意义。DNA测序技术的出现让莫氏细小杆菌的鉴定变得更加准确。莫氏细小杆菌是在2000年报道的首次从粪便中分离出的一种新的菌种，并通过16SrRNA基因测序得到[1]。迄今为止，所有分离到的莫氏细小杆菌都是通过16SrRNA基因测序鉴定的，包括本研究中分离的这株菌。

在过去，由于培养和鉴定莫氏细小杆菌的困难导致了对其临床意义的低估，然而近些年涉及莫氏细小杆菌的报道有所增加[2-4]。文献综述表明，莫氏细小杆菌可引起浆液性感染，如菌血症，该菌已从大量菌血症和伤口感染病例中分离出来[5-6]。ZHENG等[6]研究中发现9例外科伤口混合感染了需氧菌和莫氏细小杆菌相关厌氧菌。SCHIRRMEISTER等[7]对10例周围感染患者进行的研究中发现莫氏细小杆菌和具核梭杆菌是最常见的分离株。有研究还发现莫氏细小杆菌已从不同类型的牙科感染中分离出来[2-3，8]，莫氏细小杆菌可能与肺脓肿、腹腔感染有关[5]。本研究中，患者胃癌术后进行抗肿瘤治疗，体内置入PICC管，患者发热，医生高度怀疑为PICC管相关性血流感染，在未使用抗菌药物前进行了血培养，血培养阳性，证实了菌血症的存在。经基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱和DNA测序技术鉴定出莫氏细小杆菌。外科术后患者感染了莫氏细小杆菌引起了菌血症与文献临床意义相符。

在抗菌治疗方面，根据其他研究[2,6]，莫氏细小杆菌分离株的抗菌敏感性测试显示对用于厌氧感染的常用抗菌药物均有一定的敏感度，特别对甲硝唑、万古霉素、卡那霉素和黏菌素敏感。5例患者在血培养前均未使用抗菌药物。这表明在血培养前使用普通抗菌药物可能会降低检测莫氏细小杆菌的敏感度。因此，本文推测莫氏细小杆菌在血液中的感染率可能比目前的检出率更高。本病例同样也是在患者未使用抗菌药物前进行的血培养，而后医生在未获得病原学证据前给予经验性抗细菌治疗(莫西沙星)，患者临床症状有所改善，血常规、C-反应蛋白、降钙素原较前明显好转，体温降至正常。该治疗的结果符合先前的研究[9]。文献报道发现[5]，莫氏细小杆菌感染患者大多伴有恶性病变，本研究患者为胃癌晚期，同样符合先前研究。文献中也有报道，其他厌氧菌的治疗方案都适用于莫氏细小杆菌，而且与其他厌氧感染一样，通常需要清创和引流。

3 小 结

综上所述，本病例证明了16SrRNA基因测序及基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱对莫氏细小杆菌的鉴定价值。因莫氏细小杆菌对用于厌氧感染的常用抗菌药物敏感，笔者猜想莫氏细小杆菌感染的菌血症很可能被临床漏检。莫氏细小杆菌感染患者的临床特征与虚弱状态有关，如恶性疾病。如果确定感染源并能及时进行恰当的引流或手术，并给予抗炎治疗，会有良好的预后。