疑似先天梅毒儿梅毒血清学变化情况分析

李 频 郑铁洪 许宗严 朱 红 帅 俊 梁远飞 邱莉霞

深圳市福田区慢性病防治院，广东深圳 518048

梅毒是一种由苍白螺旋体（梅毒螺旋体）引起的性传播疾病[1]。妊娠梅毒是发生在妊娠期的梅毒，其所生婴儿出生后梅毒或非梅毒螺旋体血清抗体检测通常为某一项或双项均阳性，这类新生儿被称为疑似先天梅毒儿。由于目前缺少对这些抗体变化转归的流行病学研究，且受限于先天梅毒诊断标准的不完善，很多疑似先天梅毒儿被错误诊断为先天梅毒并被过度干预或隔离[2]，不仅造成医疗资源浪费，也给新生儿及其父母带来不必要的身心痛苦。为了探索疑似先天梅毒儿血清梅毒抗体变化规律和结局，为正确诊断先天梅毒提供流行病学依据，本研究对2012 ～2017 年间在我院确诊并在孕早期进行干预过的妊娠梅毒，其分娩的疑似先天梅毒儿梅毒血清抗体的变化情况进行观察总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入和排除标准 2012 ～2017 年在我院建档的疑似先天梅毒儿，纳入和排除标准如下。（1）纳入标准。应同时满足：①患儿母亲为妊娠梅毒患者，且孕周≤20 周时进行过规范的驱梅治疗；②患儿出生后首次快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阳性或（和）梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性；③患儿19sIgm 抗体阴性。（2）排除标准。以下标准符合任何一项者，予以排除：①患儿母亲未进行过规范的驱梅治疗或治疗时孕周＞20 周；②出生时确诊胎传梅毒；③未完成全程随访的病例。

1.1.2 基本情况 2012 ～2017 年在我院建档的疑似先天梅毒共有391 例，符合纳入标准的共227例，其中男123 例，占54.19%，女104 例，占45.81%；平均出生孕周为（38.70±1.56）周；平均出生体重（3.24±0.48）kg；RPR 和TPPA 同时转阴的平均月份为（7.19±3.14）个月；患儿母亲首诊隐性梅毒225 例，占总数99.12%，二期梅毒2 例占0.98%，治疗时的平均孕周为（13.78±3.6）周。

1.2 方法

1.2.1 妊娠梅毒诊断和规范治疗标准 妊娠期内RPR 和TPPA 血清学检测均阳性则诊断为妊娠梅毒。结合《梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南》[3]和本研究定义妊娠梅毒规范治疗标准为：苄星青霉素240 万单位，分两臀肌注，每周1 次，共3 次。

1.2.2 疑似先天梅毒和先天梅毒诊断标准[1]（1）先天梅毒诊断标准。满足以下任意1 项及以上条件：①患儿19sIgm 检测阳性；②患儿RPR 和TPPA 均阳性，且RPR 滴度≥4 倍母亲滴度；③患儿RPR 和TPPA 均阳性，并具有梅毒临床症状；④随访过程中患儿TPPA 阳性，同时RPR 滴度和前一次相比升高4 倍以上，或RPR 定性由阴性转为阳性；⑤患儿TPPA定性检测，随访18 个月后依然阳性。（2）疑似先天梅毒诊断标准：患儿出生后RPR 或（和）TPPA 定性检测阳性，但不满足诊断先天梅毒的标准。

1.2.3 检测和随访干预 妊娠梅毒孕妇预产期前1 个月内进行RPR 定性、RPR 滴度和TPPA 定性检测；新生儿出生1 个月内进行RPR 定性、RPR 滴度、TPPA 定性、19sIgM 定性检测。根据《妊娠梅毒和先天梅毒防治技术指南》[4]随访复查符合疑似先天梅毒诊断标准病例的RPR 和TPPA 情况：从新生儿满月开始，每隔3 个月复查一次RPR 和TPPA 定性，同时检测RPR 阳性者滴度，直至两项均转为阴性，结束随访复查，并记录转阴的时间。如果18 个月后TPPA 定性检测依然阳性，则确诊为胎传梅毒，并结束随访。所有的疑似先天梅毒儿，只随访复查RPR 和TPPA 情况，不做预防性治疗或规范治疗。

1.3 统计学处理

采用Epidata3.1 软件录入数据， 建立数据库，采用SPSS19.0 软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验和Fish 精确检验。检验水准统一为α=0.05。

2 结果

2.1 RPR和TPPA转阴情况

227例疑似先天梅毒病例中，RPR滴度＜1∶8共 有226 例，RPR 滴 度≥1 ∶8 有1 例（滴 度 为1 ∶8）。疑似先天梅毒儿RPR 阴转时间≤1 个月累计109 例，阴转率为48.02%；≤6 个月累计202例，阴转率为88.99%；≤12 个月累计227 例，阴转率为100%。TPPA 阴转时间≤1 个月累计3 例，阴转率为1.32%；≤6 个月累计142 例，阴转率为62.56%；≤12 个月累计225 例，阴转率为99.12%；≤18 个月累计227 例，阴转率100%。见表1。

2.2 孕妇及新生儿梅毒血清学检测情况

227 例疑似先天梅毒中，其母亲分娩前1 个月内进行了RPR 和TPPA 检测的有161 例，其中RPR滴度≥1 ∶8 共6 例，其所生疑似先天梅毒儿的RPR 和TPPA 阴转时间≤6 个月的阴转率均为16.67%；RPR 滴度＜1 ∶8 共155 例，其所生疑似先天梅毒儿的RPR 和TPPA 阴转时间≤6 个月的阴转率分别为89.68%和62.58%。两组滴度母亲所生疑似先天梅毒儿，其RPR 和TPPA 阴转时间≤6个月的阴转率差异均有统计学意义（Fish 精确检验P 均＜0.05）。见表2。

表1 疑似先天梅毒儿RPR和TPPA抗体阴转累计情况[n（%）]

表2 母亲分娩前1个月不同RPR滴度组阴转率统计情况[%（n/n）]

3 讨论

血清固定是指梅毒患者经过规范的驱梅治疗后，经过2 ～ 3 年随访期，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等情况，非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（通常1 ∶8 以下），不能转阴的现象[5-6]。梅毒血清固定发生率在15%～30%[7-9]，在隐性梅毒中发生率最高可达80.58%[10]。福田区98.87%妊娠梅毒为隐性梅毒[11]，即大部分妊娠梅毒可能为血清固定患者。除了个别病例，大部分血清固定患者一般不具有传染性，作为传染源意义不大[12]。

本研究系统回顾了近5 年来，本单位累积的227 例检测和随访资料比较完善的疑似先天梅毒儿的抗体变化情况，经过分析发现：（1）新生儿通过胎盘获得母体RPR 和TPPA 抗体，在没有治疗的情况下，这种抗体滴度可逐渐下降，并最终转阴。按照本研究的结果，孕妇如果在20 孕周以内进行规范的青霉素治疗，其所生婴儿几乎不会发生胎传梅毒；（2）RPR 和TPPA 转阴时间具有一定规律：RPR 抗体60%以上可在出生后3 个内转阴，约90%可以在6 个月内转阴，12 个月内100%转阴；TPPA 抗体转阴时间相对较长，但绝大部分也能在出生后12个月内转阴，在出生后18 个月内实现100%转阴，这和国内某些学者研究结果基本一致[13]；（3）RPR和TPPA 能否在6 个月内转阴，与母亲分娩前1 个月的RPR 滴度有关，RPR 滴度≥1 ∶8 者，其RPR和TPPA 转阴将比RPR ＜1 ∶8 者所耗时间要长。

关于先天梅毒的诊断，国内和国外目前均没有统一的标准，以往美国CDC 先天梅毒诊断也较为谨慎，除了血清梅毒和非梅毒螺旋体检测，还需结合婴儿脑脊液、长骨X 线检查等。而近年对疑似先天梅毒儿进行血清19sIgm 检测，将阳性结果作为先天梅毒的确诊标准，得到业内的比较一致的认同[14]，因其是大分子抗体，不能透过胎盘屏障，如果新生被检测出这种抗体，通常被认为是感染了螺旋体后，自身免疫反应产生的结果。然而由于各种条件的限制，这种抗体检测在国内很多机构并未开展，大部分医疗机构医生对于先天梅毒的诊断主要根据母亲的梅毒病史，同时结合新生儿梅毒血清RPR 和TPPA 抗体检测结果阳性，便做出了先天梅毒的诊断[15-16]，并进行过度隔离和干预，根据本研究结果，我们认为这种干预措施有待商榷。

本研究揭示了疑似先天梅毒儿血清抗体变化规律，并回答其最终结局，能有效避免大部分疑似先天梅毒儿被误诊为先天梅毒的可能，避免不必要医料资源浪费，也能大幅减轻家长的心理负担和误治及过度治疗带给新生儿的身体痛苦。由于受样本量限制，本研究的结果可能存在一定的偏倚，是本研究的缺陷，建议相关学者可做进一步探索，为先天梅毒的预防与控制，提供更多的流行病学资料。