交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗胫骨干中下段骨折疗效评价

徐新立 杨林

（平煤神马医疗集团总医院骨关节科，河南平顶山 467000）

胫骨骨折占全身骨折的13.7%，大多出现在高能量损伤后。目前关于胫骨干中下段骨折治疗手段的选择仍然存在一定争议[1]。经皮微创接骨板固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）是胫骨干中下段骨折常用治疗方案[2]。但由于胫骨远端髓腔较宽，而髓内钉较细，未接触干骺端皮质骨，很难做到良好的闭合复位；且髓内钉容易沿交锁钉移动，可因额状面成角移位出现畸形愈合、复位丢失以及骨不连等。有研究将阻挡螺钉技术运用于胫骨近端骨折固定中，与交锁钉平面垂直且紧靠髓内钉旋入1～2 枚螺钉，使髓腔相对变窄，能引导髓内钉在复位时沿正确方向进入远端的中心，且阻挡螺钉能阻挡髓内钉在术后活动中的摆动[3]。本研究拟与MIPPO 术比较，评价交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗胫骨干中下段骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014 年4 月至2016 年4 月平煤神马医疗集团总医院收治的胫骨干中下段骨折患者。纳入标准：①年龄18～60 岁；②明确的外伤史；③X 线检查确诊为单侧胫骨干中下段骨折，骨折AO 分型[4]42、43 型；④未合并下肢或其他部位严重创伤及骨折；⑤入院基本生命体征正常；⑥随访2 年以上，病历资料完整。排除标准：①双侧骨折；②胫骨骨折史、手术史，或合并严重骨质疏松、肿瘤等；③合并严重心、脑、肾、肝及血液系统疾病；④Tscherne 软组织损伤分级[5]≥2 级；⑤随访期失访，术后2 年内死亡或病历资料丢失。

最终共47 例患者纳入本研究。其中25 例患者采用交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗（观察组），22例患者采用MIPPO术治疗（对照组）。

1.2 手术方法

1.2.1 交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗：患者全身麻醉后取屈膝、屈髋位，自髌骨下缘至胫骨结节上缘中点内侧2.0 mm处做切口，髌韧带纵行劈开，胫骨平台前缘斜坡至胫骨结节上缘中上方1/3处开口，插入导针后透视下手法复位。预先钉入阻挡螺钉，置钉位置为骨折远端轴位畸形凹面骨折线周围。置入阻挡螺钉后扩髓并置入螺钉。透视下确定骨折复位，如髓内钉长度偏短或偏长可再次于髓内钉钉尖旁钉入1枚阻挡螺钉。远端2枚锁钉安放时尽可能通过瞄准器辅助，如存在骨折线分离可将髓内钉回拔以靠拢骨折缝隙。最后在导向器的引导下近端钉入2枚锁钉。透视下明确骨折复位，螺钉固定良好后逐层闭合切口。术后24 h脱水消肿，常规抗感染治疗48 h，术后2 d在患者耐受的基础上开始功能锻炼。

1.2.2 MIPPO术：术前准备与观察组一致，于内踝最突出处做3.0～4.0 cm纵行切口，暴露胫骨远端内侧面并沿其进行潜行钝性剥离，形成适当长度的皮下隧道，将术前已塑形的解剖型锁定接骨板由内踝切口沿皮下隧道置入。纵向牵引下先经矫正短缩、旋转、成角等，皮外采取点状复位钳经皮进行侧方移位复位矫正，骨折近端经皮于靠近骨折线处采用1枚规格适宜的普通螺钉固定，以胫骨内侧面与接骨板完全贴合为度，透视下明确骨折复位且接骨板位置良好，随后通过锁定螺钉导向器进行钻孔、测深，拧入规格、数量适宜的锁定螺钉。透视下明确骨折复位，螺钉固定良好后逐层闭合切口。术后处理步骤与观察组一致。

1.3 随访及疗效评价指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后恢复及骨折愈合时间等。骨折愈合标准[6]：骨折部位无叩击痛、压痛；局部活动正常；X线检查观察到骨折线模糊且骨折线有连续性骨痂通过等；下肢无辅助平地步行持续时间＞3 min 且＞30 步。末次随访时采用Burwell-Charnley标准[7]评估手术疗效：优：骨折愈合，活动正常，无严重并发症；良：骨折愈合，关节活动恢复75%以上，下肢无明显畸形，无血管、神经损伤等严重并发症；中：骨折愈合，关节活动恢复50%以上，对抗力量受限，轻微跛行，下肢轻微畸形，有轻微并发症等；差：不及以上标准者。同时记录两组患者随访期间并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。患者年龄、手术时间、术中出血量、术后恢复及骨折愈合时间经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用独立样本t检验比较两组患者年龄、手术时间、术中出血量、术后恢复及骨折愈合时间差异。采用χ2检验比较两组患者性别、骨折类型、骨折侧别、骨折AO 分型、受伤原因、手术疗效优良率、术后并发症发生率差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者年龄、性别、骨折类型、骨折侧别、骨折AO分型、受伤原因差异均无统计学意义（表1），具有可比性。典型病例见图1和图2。

2.2 两组患者手术及预后指标比较

与对照组患者比较，观察组患者手术时间较长，术中出血量较多，但术后恢复及骨折愈合时间均较短，且差异均有统计学意义（表2）。

2.3 两组患者手术疗效比较

按照Burwell-Charnley 标准，观察组患者手术疗效优良率为96.0%（24/25），高于对照组患者的86.4%（19/22），且差异有统计学意义（表3）。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

所有患者随访2～4年，平均（2.9±0.4）年。观察组1例患者切口感染，1例患者延迟愈合，1例患者合并发生切口感染和延迟愈合。对照组2例患者延迟愈合，1例接骨板外露，1例畸形愈合。观察组患者术后并发症发生率低于对照组，且差异有统计学意义[12.0%（3/25）vs18.2%（4/22），χ2=4.023，P=0.034]。切口感染经清创、抗感染治疗后缓解；延迟愈合经骨肽静脉滴注联合高压氧吸入后4～8个月愈合；接骨板外露经双氧水冲洗、消毒以及再次缝合等综合治疗后康复。

3 讨论

3.1 胫骨干中下段骨折治疗现状

胫骨远段骨折的治疗包括手法复位治疗、闭合复位外固定器、切开复位接骨板内固定、MIPPO 术、切开复位双矩钉、Ender 钉固定、闭合复位交锁髓内钉固定等，但均存在一定的局限性[8]。手法复位后石膏固定等容易发生畸形愈合或愈合延迟情况，Plant等[9]研究显示胫骨干中下段骨折手法复位畸形愈合或愈合延迟率为8.45%～21.24%。切开复位接骨板内固定因其创伤较大，不符合微创外科理念。当前以闭合复位交锁髓内钉固定与MIPPO术为常见固定方式。目前MIPPO术被认为是胫骨骨折较为理想的手术方式，小切口软组织损伤轻、术后恢复快，保护骨折端神经及血液供应，同时对骨折解剖复位不过分追求，间接复位技术用以恢复轴向力线，皮下通道接骨板植入达到恢复骨折端的稳定的目的[10]。但取得良好效果的同时依然存在着接骨板外露、皮肤坏死以及骨折愈合延迟。Chiang 等[11]报道MIPPO 术治疗创伤性胫骨干中下段骨折后感染性骨缺损率为2.32%～6.34%，影响手术预后。交锁髓内钉治疗胫骨干中下段骨折因远端髓腔较宽，而髓内钉较细，固定后不接触干骺端皮质骨，难以达到良好的闭合复位效果；同时髓内钉沿交锁钉滑动，特别在额状面单平面交锁钉交锁时可因额状面成角移位导致畸形愈合、复位丢失以及骨不连等。

表1 两组患者一般临床资料比较

图1 患者，男，28岁，交通事故致左侧胫骨干中下段骨折，行交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉置入固定治疗

图2 患者，女性，24岁，交通事故致右侧胫骨干中下段骨折，行MIPPO术固定治疗

表2 两组患者手术及预后指标比较（）

表2 两组患者手术及预后指标比较（）

表3 两组患者手术疗效比较

3.2 交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定的优缺点

本研究结果显示，观察组患者术后恢复及骨折愈合时间均低于对照组患者，且差异均有统计学意义，表明置入阻挡螺钉具有加快骨折愈合的作用。阻挡螺钉技术在与交锁钉平面垂直且紧靠髓内钉旋入1～2 枚螺钉，使髓腔相对变窄，能引导髓内钉在复位时沿正确方向进入远端的中心，阻挡螺钉能阻挡髓内钉在术后活动中的摆动，达到3点固定增强髓内钉固定力学稳定性作用[12]。这一技术最早由Krettek等[13]首先报道，当时称之为Poller 钉。此后大量报道认为阻挡螺钉技术联合髓内钉治疗能使髓内钉更靠近干骺端皮质骨，取得满意的远期复位效果。采用阻挡螺钉固定的患者骨折愈合时间更短，本课题组认为这主要是因为髓内钉的弹性固定能保证其成角与侧方移位，增加固定稳定性，加快骨折端愈合。本研究按照Burwell-Charnley 标准，观察组患者手术疗效优良率为96.0%（24/25），高于对照组患者的86.4%（19/22），且差异有统计学意义。而解剖型锁定接骨板固定相对过于坚强，骨折端几乎失去微动刺激，因此愈合反而较前者更慢，这一情况在VandenBerg等[14]报道的胫骨其他部位骨折复位中也常遇到。MIPPO术接骨板完全分布于皮下，对软组织存在一定的影响，本研究对照组发生1例接骨板外露情况。而观察组则没有此类并发症发生，优势在于交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉置入固定物体积较小，对皮下血液循环几乎不造成影响。阻挡螺钉的缺点在于只能矫正成角移位与正侧方移位，对短缩畸形、旋转移位矫正效果不明显。Wagman等[15]报道4例阻挡螺钉固定后轻度外旋和短缩病例，本研究未出现，可能与纳入患者例数相对较少有关。Dumbre Patil 等[16]认为阻挡螺钉置入可导致置钉处骨质劈裂，增加固定难度。同时交锁髓内钉与阻挡螺钉置钉时间较MIPPO术增长，术中出血量也相应增加，本研究观察组1 例患者还出现切口感染，与其操作时间延长、术中出血量增加有一定的关系[17]。

3.3 手术注意事项及本研究的不足

阻挡螺钉技术辅助交锁髓内钉固定效果与阻挡螺钉置入的位置具有直接的关系。理论上，进钉点选择骨折远端凹侧的骨折线周围，但需注意预留髓腔能容纳直径4.5 mm的1枚阻挡钉，否则容易导致骨折劈裂[18]。同时阻挡螺钉置入的目的在于通过髓内钉的阻挡作用辅助骨折端的复位及力线矫正，但切记矫枉过正[19]，因此一定要结合术前影像学检查及术中透视下确定阻挡螺钉的置入点，必要时可先钻透一层皮质，置入血管钳或克氏针，然后透视下观察髓内钉插入是否符合要求[20]。同时对于远端粉粹性骨折尚不建议采取髓内钉固定[21]。本研究局限性在于因条件制约未采取前瞻性随机分组实验，加之病例数量相对较少，资料回顾性分析可能存在一定的统计学误差，待后期条件充足再做深入研究。

综上所述，交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗胫骨干中下段骨折虽较MIPPO术手术时间长，但骨折愈合时间更短、并发症更少。