2型糖尿病患者糖耐量试验期间血脂变化的调查*

2019-09-14徐佳素周云仙杨大干

国际检验医学杂志 2019年15期

徐佳素，周云仙，杨大干

(1.浙江大学医学院附属第一医院检验科，浙江杭州 310003 ；2.厦门大学公共卫生学院,福建厦门 361102；3.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 300053)

我国高血糖、高血脂和高血压人群数量日趋增多。有研究表明，40%～50%的糖尿病(DM)患者有血脂异常[1]。糖尿病患者空腹血脂正常不能代表餐后血脂正常[2]，人体大多数时间是处于非空腹状态的。中国[3]、美国[4-5]和欧洲[6]的最新研究或指南，开始建议将非空腹血脂检测纳入常规检查项目。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)是糖尿病的确诊试验，按试验方式分为葡萄糖餐和馒头餐，两者对血糖代谢影响相似，但对血脂水平的影响是否存在差别尚无明确结论且相关文献较少[7-8]。本研究比较了不同OGTT的试验方式、用药情况以及空腹血脂水平的2型糖尿病(T2DM)患者，OGTT试验中血脂水平的变化，旨在探讨患者饮食、用药情况等分析前阶段因素对血脂检测的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取在浙大一院就诊者且诊断明确的T2DM患者78例，男45例、女33例，平均年龄(56±13)岁，BMI为(24.96±3.74)kg/m2，收缩压为(136±18)mm Hg，舒张压为(80±13)mm Hg，病程为(4.8±6.5)年，其中24人有糖尿病遗传史，24人有糖尿病并发症，29人合并有高血压，11人合并有高血脂。上述患者入选时均符合以下标准：(1)1999年世界卫生组织糖尿病专家委员会对糖尿病的诊断标准；(2)1997年美国糖尿病学会对T2DM的鉴别诊断标准；(3)无甲状腺功能减低症、肾病综合征、尿毒症、系统性红斑狼疮、库欣综合征；(4)近1月内未使用过糖皮质激素、利尿剂、受体阻滞剂等药物。另外，将33例常规体检结果正常的肾移植捐赠者纳入研究作为对照组，男10例、女23例,平均年龄(52±11)岁，BMI为(22.08±1.93)kg/m2，收缩压为(124±11)mm Hg，舒张压为(80±7)mm Hg。本研究经浙江大学医学院附属第一医院医学伦理委员会批准，所有纳入研究者签署知情同意书。

1.2仪器与试剂血清葡萄糖(GLU)、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的检测均使用罗氏公司的试剂,载脂蛋白A1(ApoA1)及载脂蛋白B(ApoB)采用上海申索佑福公司的试剂，用7600-210E型全自动生化分析仪测定。INS采用西门子公司试剂，用ADVIA Centaur XP化学发光仪测定。

1.3方法

1.3.1记录基本信息记录所有纳入研究者的姓名、性别、年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI)、收缩压、舒张压、试验方式、病程、用药情况、遗传史、抽烟喝酒，有无糖尿病并发症、高血压、高血脂或其他疾病。对调查者进行培训，由同一人完成所有受试者的一般资料调查和收集。

1.3.2OGTT及指标检测 OGTT分为两种方式，(1)葡萄糖餐：将82.5 g一水葡萄糖粉冲泡于300 mL温水，(2)馒头餐：医院定制的100 g面粉馒头。患者在5 min之内喝/吃完，从第一口开始计时，采集0 h(空腹)、1 h、2 h和3 h的静脉血，以4 000 r/min的转速离心8 min，检测其血清葡萄糖(GLU)、胰岛素(INS)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA1)及载脂蛋白B(ApoB)的水平。检验项目操作按实验室标准操作规程严格执行。GLU的检测方法为己糖激酶比色法；TG为甘油磷酸氧化酶法偶联Trinder反应法；TC为胆固醇氧化酶法；HDL-C和LDL-C为均相酶学比色法；ApoA1和ApoB为免疫比浊法；INS为直接化学发光技术(两点夹心法)。

1.3.3分组 T2DM组按OGTT方式分为葡萄糖组25例和馒头餐组53例；按用药情况分为未用药组26例，仅用降糖药组37例和用降糖降脂药组15例；按空腹血脂是否正常分为36例空腹血脂正常组(TG<1.7 mmol/L且TC<5.2 mmol/L且LDL-C<3.4 mmol/L)和42例异常组(TG≥1.7 mmol/L或TC≥5.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L)

2 结果

2.1OGTT期间的检测结果变化对照组1 h的GLU和INS达到最高，T2DM组2 h的GLU和INS达到最高。T2DM组TG、稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR) 高于对照组，HDL-C和ApoA1低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。而对照组和T2DM组组内的0、1、2和3 h各时间点之间各项血脂水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2按试验方式、用药情况、空腹血脂异常分组后的比较各组各时间点间的组内血脂水平比较，差异均无统计学差异(P>0.05)，见表2。其中有7例(19.4%)空腹血脂正常的患者，出现餐后血脂异常，分别是2例餐后3次TG均异常，4例餐后仅有1次TG异常，1例餐后有1次TC异常。

表1 受试者OGTT期间的结果变化情况

续表1 受试者OGTT期间的结果变化情况

表2 按试验方式、用药情况、空腹血脂异常分组后各时间点间的组内比较(P)

3 讨论

血脂检验质量的误差来源于分析前、分析中和生物学变异，特别易受个体饮食、用药、运动等情况的影响。中国人群的食物种类、烹饪方式、饮食习惯多样，难以标准化，故本研究选择统一标准的OGTT来观察糖负荷对血脂水平的影响。表1结果显示，T2DM组和对照组在OGTT期间的GLU和INS的变化均呈现先升高再降低的趋势，表明T2DM患者胰岛细胞受损，INS分泌高峰延迟。同时，T2DM患者常伴有血脂异常,如TG升高，而HDL-C和ApoA1降低，本研究结果与文献报告一致[9-10]。另外，T2DM组和对照组餐后不同时间点的血脂水平的组内比较，差异均无统计学意义，与文献报道基本一致[11]。但王丹[12]发现26例T2DM患者OGTT进食后血脂较空腹各指标显著降低(P<0.05)，其TG、HDL-C、LDL-C、TC和空腹相比最大的差值分别是-0.38、-0.09、-0.25、-0.57 mmol/L；蒋培培等[13]对28例健康者的研究亦表明OGTT期间血脂降低，TG、HDL-C、LDL-C、TC和空腹相比最大的差值分别为-0.25、-0.18、-0.16、-0.18 mmol/L；亦有研究发现OGTT进食后血脂水平较空腹各指标显著升高，如魏广玉报道42例糖尿病患者OGTT进食后TG水平显著升高，尤其是餐后2 h升高0.21 mmol/L[14]。这些研究病例数量非常少，而且差异是按统计学结果来判断的。如果按生物学变异来计算TG的参考变化值(95%)是约70%，即当两次结果变化>70%时，才有实际临床意义[15-16]。总的来说，餐后血脂变化较小，可以忽略不计，这与最新的指南建议相符,即常规血脂检测不需要空腹，当TG>5 mmol/L时考虑空腹标本[3-7]。

OGTT按方式分为葡萄糖餐和馒头餐OGTT。GLU是小分子，能直接被吸收，而馒头则需经过胃肠道消化最终以GLU的形式被吸收。由表2可见，OGTT方式的不同对餐后血糖、血脂的变化没有影响，与文献报道一致[7-8]。某些降糖药如二甲双胍具有独立于降糖之外的调脂作用，通过降糖治疗可以使患者的TG、TC和LDL-C水平显著降低，这提示降糖治疗可降低血脂，但按用药情况分组后，血脂变化也无统计学意义。可能原因为，糖尿病患者在OGTT前需停药，残余药效甚微，故对餐后血脂的影响较小。T2DM组按空腹血脂是否正常组分组后，餐后血脂水平基本不变，但19.4%的T2DM患者出现餐后血脂异常，这提示有些空腹血脂正常的糖尿病患者可能已合并有血脂紊乱，仅检测空腹血脂可能会造成了漏诊。

另外，T2DM组和对照组存在性别差异，大样本的糖尿病调查数据显示GLU、TC、LDL-C水平没有性别差异[17]，而且本研究观察OGTT期间血脂的动态变化，属自身对照研究，性别差异不影响研究结果。本研究还存在以下不足：部分受试者饮食运动习惯不详、腰围和臀围的信息缺乏，而且本研究仅监测了3 h内的血脂变化，未监测更长期的动态变化。