“两票制”政策对四川省某县级医院药品采购的影响

郭益静，唐仕炜 ，周明勇，刘泽玉，郑咏池

（四川省都江堰市人民医院，四川 成都 611830）

“两票”是指药品生产企业到流通企业开1次发票，流通企业到医疗机构开1次发票，我国公立医疗机构在药品采购中要切实做到“两票制”[1]。四川省公立医疗机构要求在2017年4月6日至9月6日的过渡期做好药品采购“两票制”工作[2]。我院作为一家三级乙等综合性县级医院，坚决执行四川省卫计委的“两票制”政策。本研究中收集了医院在“两票制”正式实施后1年内的药品采购数据（中药饮片尚未实行，将其排除），分别从我院配送公司情况、药品品规、药品价格等方面考察了“两票制”对处于采购终端的医疗机构的具体影响，为国家药品采购政策的制订提供参考。

1 “两票制”对医院药品配送公司的影响

1.1 配送金额

“两票制”实施前1年，有24家药品配送公司对我院供给药品，若以平均值计算得每家公司在药品采购中所占份额约为4%，实际上各配送公司在我院所占份额呈非均匀分布，市场份额超过了4%的配送公司仅有8家，其所占份额之和高达 68.68%，其余 16家仅占31.22%。“两票制”实施后，除1家配送公司的市场份额减少至2.63%外，市场份额高于4%的公司依旧是以前的7家公司，无别的公司进入，但配送份额向少数大型公司集中的趋势更明显，这7家公司的份额已达72.03%。剩余18家公司中，1家配送公司被替换，11家公司的份额减少。另外，全国性大型配送企业获授权品规更多，在“两票制”实施后，其优势更加明显，如在我院配送金额中占前2位的国药集团西南医药有限公司、国药控股四川医药股份有限公司均属同一家大型药物配送集团，其份额已由“两票制”实施前的28.58%上升至32.4%，总金额增加了 1 303.9万元。

1.2 品规数

由于各药品品规的价格不同，公司的配送金额与其所配送的品规数有一定关系，但并非简单的正比例关系，如“两票制”实施前的品规数量最多的前5家公司的金额排名却分别为第 2，7，1，13，3 位。“两票制”实施后，药品品规向配送量大的公司集中的趋势更加明显，实施前配送金额大于平均值的8家公司中，有6家公司品规数量增长；其余16家（新开户公司除外）中，14家公司的品规数量减少。品规数量增加也以大公司为主，如在我院配送金额中占前2位的公司均属于国药集团，这2家公司在金额中所占份额已由“两票制”实施前的28.58%上升至32.40%，而品规量共增加了36个，在所有企业中表现最突出。

2 “两票制”对我院药品采购的影响

2.1 品规

药品品规在某个区域内常有多家配送公司具有厂家授权，在医院的日常采购工作中，当某个药品因原配送公司无法及时提供时，为保障临床用药需求，医院会直接从其他公司临时调货。同时，一些品规因某些原因也会从原公司转移到其他公司，可导致多个公司配送的情形。“两票制”正式实施后1年内，对医院采购的所有品规的配送公司数，采用 χ2检验对“两票制”实施前后比较，对药品的配送公司构成产生了显著性影响（P＜0.05），超过2家的品规数量显著降低，药品临时到其他公司调货或转配送的现象明显减少。详见表1。

表1 两票制实施对各品规的相应配送公司数量影响

2.2 价格

“两票制”正式实施后1年内的药品价格变化情况见表2。“两票制”对药品价格产生了显著影响（P＜0.05）。在总品规数基本不变的情况下，价格降低的品规数量显著减少，降价品规占总品规数的比例由实施前的24.68%下降至2.64%；而价格上涨的品规数仅稍有减少，涨价品规占总品规数的比例由实施前的7.59%下降至7.20%。药品价格变化的具体区间范围见表3。实施前，降价的品规中只有60.32%的降幅不超过10%，其次有20.65%品规的价格降幅为10% ～20%，8.91%的品规降幅为20%～30%，而实施后药品降幅大部分（84.62%）不超过 10%，其他降幅的品规比均为3.85%，可见，“两票制”实施后，在降价品规数量减少的同时，降幅也显著减少。“两票制”对涨价品规数量影响较小，但价格微涨（≤10%）的品规所占比例却显著降低，由以往的25.00%降为12.68%，在其余涨价区间上品规比例变化较少，但“两票制”实施后在涨价幅度上创了新高，特别是临床必需或抢救药品的价格出现了大幅上涨，如临床必需的硝酸甘油注射液（规格为每支1 mL ∶5 mg）由 0.78 元 ／支上涨为 16.5 元 ／支，上涨了20.15倍。

表2 “两票制”实施对药品价格的影响[个（%）]

表3 “两票制”实施前后药品降价、涨价情况[个（%）]

2.3 及时性

配送公司常因某些原因不能将医院药剂科所需药品按时送达，“两票制”实施后表现得更加明显。许多药品特别是授权配送公司少的品规更易存在延迟送货的情况，突出表现在我院药剂科对全院发布的缺药通知数量显著上升。初步统计，我院的缺药短信数量已由约10次／年上升至20次／年。如四川省药品采购网列为常用低价药品的别嘌醇片，目前只有3个生产厂家挂网，且仅有0.1 g／片的规格，该药在我院最近一次的进货时间为2017年7月27日，其100片／瓶规格的进货价为42.0元／瓶，而在零售药店的价格已超过100元，配送公司向医院申请将供货价提高到99元／瓶，由于价格特别偏高而医院暂未采购，造成长达1年多的断货。药品的短缺给临床医师对患者的治疗带来许多不便，如抗菌药物、抗肿瘤药物的断药易使治疗效果大打折扣，引起医患纠纷，使临床科室对药剂科药品保障不满。

3 讨论

“两票制”提高了药品配送的集中度。我国药品配送企业目前数量庞大，药品流通行业集中度也相对较低。“两票制”的推行，必将淘汰大量流通行业中缺乏核心竞争力的小企业。首先，药品生产企业销售模式的改变将使流通企业数量减少[3]。以往，我国药品生产企业常将药品底价销售给代理商，再经多重代理、层层转包而加价直至中标价。“两票制”实施后，生产企业为使药品中标价保持相对稳定，必须提高出厂价，收入也会随之大幅增加。其次，“营改增”税收改革使药品经营企业的税收成本增加，促使其销售模式作出了相应调整，如选择与综合能力突出的大型流通企业合作，或将原有代理商兼并乃至自建商务体系，导致流通企业的数量减少[4-5]。其次，政府监管力度逐渐加强。因原有监管体系存在“板块分割”的问题，卫健委与市场监管等各部门之间缺乏充分联动，新成立的国家市场监督管理总局则有效提高了总体监管效果。“两票制”通过压缩流通环节使监管更容易，信息化手段的充分利用，跨部门、跨区域监管联动和协作机制的建立与健全，使原来大量从事“过票”业务的小企业丧失了生存空间。最后，政府鼓励企业兼并重组，如陕西省宝鸡市出台的“两票制”相关文件中限定了不同级别医疗机构流通企业数量[6]。

“两票制”后，药价水平总体平稳，下降品规的数量、比例均较以往有所减少，价格上涨的品规数量略有下降，但上涨幅度增加明显。其中既有“两票制”使配送公司的数量大幅减少，厂家对销售渠道的掌控能力增强，也有同期药品集中招标、各省价格联动等相关政策的影响[7]。从本调查情况看，“两票制”的降价效应暂时未充分发挥。在“两票制”下，一些原本的利润将会从下游转移到生产环节，因此只有其他配套措施与之形成合力的情况下，“两票制”才能达到抑制药价虚高的目的[8]。临床必需的急救药物如碘解磷定注射液由于需求量少，以往虽然生产厂家少，但价格总体保持稳定，“两票制”实施后，这些药物的供应渠道收窄，从而使其价格狂升，发改委、物价部门等需关注此类情况并及时处理，避免厂家对药品价格恶意进行人为操纵而增加患者负担[9-10]。

“两票制”实施后，药品供给及时性略有下降。“两票制”要求生产企业在政府的药品采购招标平台上对药品配送公司授权后，医院对配送公司的药品采购才能被认定为合规，为此配送公司与药品生产企业之间的关系发生了逆转[11]。在药品销售流程方面，已由配送公司先对医院销售后再付款给厂家，转变为厂家要求配送公司先汇款后再行发货，从而使配送公司的资金压力大幅增加，一些资金实力不够的配送公司只能放弃部分药品的配送权，而继续配送的药品也常因资金压力不能过多囤货，当市场药品供给量减少时，这些品规常不能及时送达医院而造成医院停药[12]。

“两票制”的实施应分类别、分阶段有序推进。四川省参照了甘肃省和云南省的做法，对急救短缺、罕见病、特殊疾病用药及临床用量小的药品后续推进，其他药品先行[13-14]。另外，建议药品采购监管部门要求生产厂家适当增加授权配送公司数量，防止生产厂家通过缩减销售渠道而操作药品价格，以方便医院能利用现有配送公司采购到临床必需药品，以避免必需药品的短缺。

药品采购“两票制”实施后，改变了以往药品从生产企业流通到公立医院的流通方式。这项变革是药品流通领域中的重大调整，原有的市场流通方式被彻底打乱和重构，能在很大程度上减少药品的流通环节，使药品流通的中间加价更加透明，推动了药价降低。目前，“两票制”在降低药品价格方面的作用仍有限，一定程度上提高了生产厂家对销售渠道的控制能力，导致出现了一些不良的生产企业恶意操纵药品市场价格的情况，建议需及时跟进相关政策和监管措施，最终达成降低药品价格的初衷，更好地减轻患者的医疗负担。