环磷腺苷葡胺治疗冠心病心力衰竭的系统评价

王书力，冯文涛，汪 茜

（四川省第五人民医院，四川 成都 610031）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）心力衰竭是常见心血管疾病，主要表现为活动后胸闷、气短、乏力、水肿等[1-2]。目前，临床常用治疗药物有强心剂、利尿剂、β受体阻滞剂等，用于改善心肌供血和降低心率。环磷腺苷葡胺为非洋地黄类强心药物，具有正性肌力作用，通过增强心肌的收缩力而改善心脏的泵血功能和扩张血管作用，降低心肌耗氧量，改善心肌细胞代谢，同时保护缺血、缺氧的心肌细胞，常用于治疗心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病，也可辅助治疗心律失常。环磷腺苷葡胺治疗冠心病心力衰竭临床疗效显著，但由于各研究选择的对照组有所不同，对照药物包括辛伐他汀、川芎嗪、美托洛尔等，因此不能直接比较环磷腺苷葡胺的疗效。本研究中采用Meta分析法，系统评价了环磷腺苷葡胺治疗冠心病心力衰竭的疗效，为临床合理用药提供了较可靠的循证依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：文献类型均限定为环磷腺苷葡胺治疗冠心病心力衰竭的随机对照试验；研究对象符合《缺血性心脏病的命名及诊断标准》《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》，以及国际心脏病学会、世界卫生组织的Framingham标准、美国纽约心脏病学会（NYHA）标准；干预措施为环磷腺苷葡胺与阳性对照，环磷腺苷葡胺＋常规治疗与单用常规治疗对照，常规治疗定义为除环磷腺苷葡胺的其他治疗（包括使用利尿剂、洋地黄强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂等，组间选用一致的常规治疗）；评价指标包括左心室射血分数、临床疗效和每分心排血量。

排除标准：除环磷腺苷葡胺之外的其他干预措施的研究；非随机分组；重复发表；数据不全；动物试验。

1.2 文献检索

计算机检索中国期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库。中文检索关键词为“环磷腺苷葡胺”“冠心病”“心力衰竭”。检索时间为各数据库自建库至2018年10月。

1.3 资料筛选

每篇文献由2名研究员根据改良Jadad量表进行独立评价，评价内容包括研究中随机序列的产生是否恰当；随机化隐藏是否恰当；盲法是否恰当；是否描述了研究过程中撤出或退出的数量和理由。根据以上标准对纳入文献进行评分，1～3分为低质量，4～7分为高质量。同时，2名研究者对检索的相关文献的文题、摘要进行阅读，排除重复文献，阅读全文初筛所得文献，标注不符合纳入标准的文献，并在表格中注明理由，交叉核对后，意见不一致的通过讨论或由第三方协调裁定。

1.4 质量评价

按照Cochrane 5.1.0系统评价手册对纳入文献进行偏倚风险评价，包括随机序列生成方法、分配隐藏、参与者与研究人员盲法的实施、致盲结果评估、结局指标完整性及是否有选择性报道等。

1.5 统计学处理

将纳入文献的数据录入 RevMan 5.3软件进行Meta分析，检验水准为α＝0.05。分类资料采用比值比（OR）或相对危险度（RR）及其95%CI为效应分析统计量；定量资料采用均方差（MD）或标准化均方差（SMD）及其95%CI为效应分析统计量。采用 I2评估其异质性（检验水准 α＝0.1），若无统计学异质性（P ＞0.05，I2＜50%）则采用固定效应模型分析，反之则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 检索结果与偏倚风险评价

共检索文献58篇，经筛选去除重复文献21篇、其他治疗方法26篇，最终纳入11篇文献。患者共涉及878例，干预组438例，对照组440例，基本信息见表1。改良Jadad量表评分结果显示，有2篇为高质量文献[7，11]（Jadad量表评分为4分），其余均为低质量文献（Jadad量表评分为3分）。偏倚风险评价结果见图1。

2.2 Meta分析结果

左心室射血分数：10篇文献[4-13]报道，见图2。治疗前，两组比较无统计学异质性（P ＝1.00，I2＝0% ）；治疗后，两组比较有统计学异质性（P ＜ 0.000 01，I2＝79% ），干预组优于对照组[MD ＝ 3.39，95%CI（2.75，4.03），P ＜ 0.000 01]。

每分心排血量：7 篇文献[5-6，8-11，13]报道，见图 3。治疗前，两组比较无统计学异质性（P ＝0.36，I2＝10%）；治疗后，两组比较有统计学异质性（P＜0.000 01，I2＝89% ），干预组优于对照组[MD ＝ 0.56，95%CI（0.45，0.67），P ＜ 0.000 01]。

表1 纳入文献的基本信息

图1 纳入研究的偏倚风险汇总

图2 两组患者左心室射血分数Meta分析林林图

图3 两组患者每分心排血量Meta分析森林图

临床有效率：有 7 篇文献[3，5-6，9-10，12-13]报道，合计496 例患者，见图 4。经异质性检验（P＝0.91，I2＝0% ），干预组优于对照组 [OR ＝3.32，95%CI（1.94，5.66），P ＜ 0.000 1]。

2.3 不良反应

4 篇文献[3，6-7，11]报道 9 例患者，症状主要有头晕、恶心、心悸等，反应均较轻微，均未经特殊处理或对症治疗，均缓解。

2.4 发表偏倚分析

以总有效率为指标，对纳入文献作发表偏倚分析，绘制倒漏斗图(图5)。结果显示，该研究可能存在发表偏倚。

图4 两组患者临床疗效Meta分析森林图

图5 发表偏倚倒漏斗图

3 讨论

冠心病合并心力衰竭，是冠心病中较严重的一种类型，属于缺血性心肌病。环磷腺苷葡胺主要适用于心力衰竭、冠心病及其他心肌疾病的辅助治疗。

本研究结果显示，干预组左心室射血分数、每分心排血量及临床有效率均显著优于对照组，提示环磷腺苷葡胺治疗冠心病心力衰竭疗效良好。有4篇文献[3，6-7，11]报道不良反应，症状主要有头晕、恶心、心悸等，反应均较轻微，表明安全性较好。11篇文献均采用随机分组，仅有2篇文献阐述具体方法，其余文献均未详述随机方法，故不能完全排除是否存在分组偏倚的可能，由此来凸显数据的差异性[14]。有些纳入文献[3，12-13]试验设计中，干预组环磷腺苷葡胺同时联合使用了其他治疗药物，如美托洛尔、川芎嗪、辛伐他汀，而这些药物对治疗冠心病也有一定功效，故不能证明本次干预组得到的临床有效性完全来自环磷腺苷葡胺。同时，所纳入文献中的给药方式、给药剂量、治疗疗程也都存在一定差异，导致产生一定偏倚。因此，基于当前对环磷腺苷葡胺的研究依据、纳入样本数量和样本的研究质量的局限，环磷腺苷葡胺治疗冠心病心力衰竭的长期疗效及安全性仍需更多高质量、大样本、多中心、随机对照研究来加以验证。建议后续研究应不断提高临床试验设计的科学性、完整性及缜密性，确保临床试验数据的可靠性，以期获得药物疗效的高质量证据。