PBL教学法在普外科急腹症见习中的应用

张晓申 郑文博

急腹症是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛为主要症状的一组疾病，主要依靠外科手段处理。急腹症是普外科学习中的重点与难点，在临床见习中，学生对这类患者的诊断、鉴别诊断常感到比较困难。传统的医学见习教学模式以单一授课为基础，学生被动学习，注重知识的记忆，教学效果欠佳。PBL 教学法（problem-based learning，PBL）提倡以问题为中心，以学生为主体、小组为单位，围绕临床问题展开讨论而进行教学[1]，与以授课为基础的传统教学方法（lecture-based learning，LBL）有明显差异。本研究探讨PBL 教学法在普外科急腹症见习中的应用，取得了不错的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年9 月—2017 年12 月在广州医科大学附属第一医院普外科见习的5 年制临床医学生100 人，其中男63 人，女37 人，年龄20～24 岁，平均（22.42±1.65）岁，采用随机数字表法随机分为实验组与对照组，实验组50 人，男31 人，女19 人，平均（22.40±1.53）岁，对照组50人，男32人，女18人，平均（22.43±1.71）岁。两组学生在性别、年龄和平时成绩等一般资料对比，差异无统计学差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 教学方法

对照组采取传统教学模式，根据教学大纲制定带教计划，以带教老师为中心，先简要温习普外科急腹症的理论知识，并通过图片、幻灯片等辅助手段强调见习重点，然后指导学生询问病史，进行体格检查，分析实验室及影像学资料，得出临床诊断并提出诊治方案，最后完成病史书写，见习过程中针对教学大纲上的重点内容进行提问和解答。

实验组采用PBL 教学，带教老师首先依据教学大纲并结合科室临床实际病例，选择典型示教病例，编写见习带教流程。设计以下问题：（1）急腹症的常见病因有哪些？（2）各种常见急腹症的病理生理、临床特点及诊断要点有哪些？（3）如何判断需急诊手术？（4）若需手术，术前及术后处理需要如何实施？见习前一周将问题提供给学生，学生分成若干小组，每组3～5 人，进行资料查阅、讨论及总结。见习时分组进行病史询问、体格检查，每组由一位同学负责询问病史，另一位同学负责体格检查，其余同学可以补充及指正。然后小组讨论总结，结合具体病例，讲解问题，做出诊断及鉴别诊断，提出诊疗计划，分组汇报，最后由带教老师总结和点评。

1.3 评价方法

课程结束后，对学生进行教学效果问卷调查、理论考试及临床实践考核。问卷调查让学生从培养学习兴趣、提升自习能力、培养临床思维、课堂氛围融洽、知识点理解运用能力5 个方面对教学效果进行评价，满分为10 分。理论考试由外科教研室从试题库抽取相关试题，均为客观题（选择题和病例分析题），两组学生题目相同，满分100 分。临床实践考核由外科教研室3 位资深带教老师进行考核，包括询问病史、查体、病例书写、诊断及诊疗计划，满分100 分。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 15.0 统计学软件。计量资料以（）表示，采用t检验，结果以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

实验组理论考试成绩（88.7±12.4）分，临床实践考核成绩（90.5±9.1）分，教学效果评分（8.7±1.3）分，均高于对照驵，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 考核成绩及教学效果评价（分，）

表1 考核成绩及教学效果评价（分，）

3 讨论

在我国，由于医务人员的缺乏和医学生数量的众多，导致我国的医学教学都是以授课为基础的传统教学方法，即老师在一间大教室里面对许多医学生授课。虽然有许多方法可以活跃课堂气氛，使教学更有效果，但主要还是一种学生被动学习的教学方法,注重知识的传授，但忽略了学生自主学习能力的培养[2]。临床见习是医学生从课堂学习走向临床实践的过渡，是理论知识与临床知识相结合的重要阶段[3]。传统的临床带教也是以教师为中心，不利于学生临床创造性思维的形成[4-5]。

PBL 教学模式作为一种新的教学模式，以学生为主体，以问题为基础[6-7]，有别于传统教学模式，其在医学教学的最初应用是Barrows 教授于1969 年首创的[8]。由于教学理念比较先进，得到了国外多家医学教学中心的认可和应用[9]，也逐渐成为我国医学教育模式改革中的一种趋势，引起国内越来越多医学院校的关注[10-11]。

急腹症是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症，是普外科常见急症，致病的因素多种多样，涉及的病理生理、临床表现、诊断、治疗方案也各有不同。在临床教学中如何高效地讲解授课，已经成为临床教学研究的热点课题。既往的传统教学以灌输式教学为主，学生被动、盲目学习，难以真正理解各种知识点。在本次急腹症临床见习教学中，采用PBL 教学，提高了临床见习教学质量，教学效果优于传统教学方法。

从教学效果上看，PBL 教学组学生的理论考试成绩和临床实践考核成绩均明显高于对照组，提示PBL 教学模式能充分调动学生的学习主动性，将理论知识与临床实践相结合。在本研究中，PBL 组围绕急腹症的相关问题，见习前学生们预先查阅文献，学习相关理论知识；见习时由学生进行病史采集，提出诊疗方案，最后自由讨论及由带教老师分析总结。整个过程能调动学生的学习兴趣，培养学生理论联系临床并运用理论知识解决临床问题的能力，达到临床见习的目的。

兴趣是学习的动力，可以激发学生主动扩展自己的知识面，而不仅仅局限于书本。临床思维是临床医师必备的基本技能，进行临床诊治的思维模式，是在临床工作中逐渐积累起来的，良好的临床思维对疾病诊断及治疗非常重要[3]。从问卷调查结果可以看出，PBL 教学模式在培养学习兴趣及临床思维、提升自习能力、促进课堂氛围、提高知识点理解运用能力上的效果明显高于对照组，提示PBL 教学模式激发了学生的学习主观能动性，学生能主动扩展学习相关知识，为以后的临床学习打下基础。

PBL 教学同样存在不足之处，在本研究中主要存在两方面的问题。一是教材与师资，PBL 教学涉及的知识面广，不少是跨学科、新进展的知识，缺乏统一的教材。同时，带教老师作为组织者与引导者，如何有针对性地准备问题，高效地引导课堂讨论，都对带教老师的教学能力提出了更高的要求[12]。另一个是学生的问题，有些学生不能适应PBL 教学模式，尤其是在讨论阶段，他们会感到不自在，不敢表达自己的观点。针对这两个问题，需要教研室摸索与组织合适的教材，加强带教老师的培训，提高教学能力。

综上所述，PBL 教学在普外科急腹症临床见习中取得不错的应用效果，不仅可以提高学生的临床实践能力，还可以调动学生的学习主动性，培养学习兴趣及临床思维，提升自习能力，值得在临床教学中进一步推广应用。