小剂量华法林预防老年住院患者静脉血栓的效果评价

宋艳丽， 王乐民， 吴先正， 孙跃喜， 郭 刚， 杨晓峰

(1. 同济大学附属同济医院急诊医学科，上海 200065; 2. 同济大学附属同济医院心血管内科，上海 200065)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)形成和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，其中PTE是住院患者突发死亡的主要原因之一[1-2]。国外调查资料[3]表明，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%、10.5%，几乎所有的住院患者均存在VTE危险因素。美国胸科医师协会从1992年起发布VTE诊断、治疗和预防指南，至2016年已更新至第10版[4-6]，但VTE预防效果并不理想。目前，我国内科VTE高危患者接受VTE预防性治疗的比例仅为13%[7]，而在高龄人群中由于担心出血的风险增加，这一预防治疗的比例更低。本研究采用前瞻性随机对照临床试验，评估小剂量华法林钠在老年住院VTE高危患者中的预防效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例入选标准 (1) 老年(≥65岁)、卧床≥3d，同时合并下列病症或危险因素之一: 导致急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性感染性疾病及其他导致活动受限≥3d的情况等；合并基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、偏瘫、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、永久性起搏器置入、糖皮质激素类药物治疗等。(2) 符合上述条件的患者检测全血整合素β1、β2、β3水平，整合素β2或/和β3升高的患者入选。(3) 患者愿意和能够遵守设订的随访、治疗计划、实验室检查和其他研究程序。(4) 研究获得同济大学附属同济医院医学伦理委员会批准，患者或代理人签署知情同意书。

1.1.2 病例排除标准 有消化性溃疡、既往颅内出血史、近期创伤、手术史、严重肝肾功能不全、活动性出血或出血高风险、收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压>110mmHg、确诊VTE患者及预计寿命<3个月患者除外。

1.2 研究方案

研究前期入选200例健康体检人群，统计分析整合素β1、β2、β3亚单位正常参考值范围(β1: 3.14%～13.90%；β2: 73.40%～95.30%；β3: 4.39%～14.7%)。采用前瞻性随机对照临床研究。收集2013年10月1日—2017年12月30日在同济大学附属同济医院急诊内科住院符合入选标准的患者220例，随机(随机数字表法)分为试验组和对照组。试验组在常规治疗基础上给予小剂量华法林钠(上海信谊药厂，批号130705，规格1mg)1～3mg/d口服抗凝，维持INR为1.5～2.0，疗程28d，对照组未予抗凝治疗。所有患者随访28d。入组及随访结束时检测整合素β1、β2、β3亚单位表达情况，入组3、7、14、28d检测患者INR指标，入组1、14、28d常规行下肢静脉加压超声(compression venous ultrasonography, CUS)检查。主要终点事件: (1) 28d内客观检查(CUS)证实的DVT；(2) 28d内客观检查肺动脉CT造影或肺通气血流灌注扫描证实的PTE。次要终点事件: 28d内全因死亡。安全性评价指标为出血并发症，包括重度出血(危及患者生命的大出血如脑出血、胃肠道大出血等)和轻度出血(包括皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、血尿、隐性胃肠道出血等)。

1.3 实验室检测方法

1.3.1 全血整合素β1、β2、β3亚单位检测 留取乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血2mL，流式细胞术检测CD29(整合素β1分子)、CD18(整合素β2分子)、CD61(整合素β3分子)。CD29、CD18、CD61检测均使用PE标记单克隆抗体(美国BD公司)。

实验时在试管中加入100μL EDTA抗凝血，同时设置同型对照管，按荧光标记不同分别加入20μL小鼠IgG1-PE(CD18和CD61)和IgG2-PE(CD29)，再分别加入相应的荧光抗体20μL。充分混匀后置于室温下避光反应30min。然后加入溶血素(美国Beckman-Coulter公司)500μL，置于37℃水浴箱反应30min。取出后经过洗涤，每管加入500μL鞘液后上流式细胞仪(美国Beckman-Coulter公司，型号EPICS XL-4)检测。以Beckman-Coulter标准荧光微球调节流式细胞仪PMT电压、荧光补偿、灵敏度，设定检测方案。每管收集10000 个细胞。以同型对照管散点图中对应细胞群设门，整合素β1、β2以淋巴细胞群设门(图1A)，整合素β3以血小板细胞群设门(图1B)。根据标记的荧光所相对应的象限确定阳性细胞百分比(%)。使用流式细胞仪自带的SYSTEM-Ⅱ软件对结果进行分析。

1.3.2 INR检测 采用含109mmol/L枸橼酸钠0.2mL的一次性使用负压储血管，抽取血样后立即颠倒混匀离心(1500 ×g，离心15min)，2h内完成PT及INR测定。采用法国STAGO公司生产STA-R全自动凝血分析仪，凝血酶原时间测定配套试剂，正常对照为13s，国际敏感度指数(international sensitivity index, ISI)为1.25～1.31。

1.4 统计学处理

图1 整合素β1(CD29)、β2(CD18)以淋巴细胞群 设门及整合素β3(CD61)以血小板细胞群设门Fig.1 Integrin β1 (CD29) and β2 (CD18) were gated by lymphocyte populations; integrin β3 (CD61) was gated by platelet cell populationsA: 整合素β1(CD29)、β2(CD18)以淋巴细胞群设门；B: 整合素β3(CD61)以血小板细胞群设门；FS为前向散射光(forward scatter, FS)，SS为侧向散射光(side scatter, SS)

2 结 果

2.1 入选人群的基线资料

220例符合入选标准的病例入组，其中因故退出10例，失访4例，最终入组分析206例，包括101例试验组和105例对照组。两组间均无死亡事件发生。两组间年龄、性别、VTE高危因素、合并症及D-Dimer和hsCRP之间比较均无明显差异，见表1。

表1 101例试验组和105例对照组的基线资料

(续表1)

COPD： 慢性阻塞性肺疾病；D-Dimer: D-D二聚体；hsCRP: 高敏C反应蛋白

2.2 入组时两组间整合素β1、β2和β3表达情况

101例试验组中整合素β1升高56例，整合素β2升高67例，整合素β3升高27例，其中整合素β2和β3同时升高17例。105例对照组中整合素β1升高55例，整合素β2升高60例，整合素β3升高34例，其中整合素β2和β3同时升高12例。两组间整合素β1、β2、β3亚单位比较及升高分布均无明显差异，见表2、3。

表2 整合素β1、β2、β3亚单位在试验组与 对照组间表达的比较

表3 整合素β1、β2、β3亚单位在试验组与 对照组间升高表达的比较

2.3 随访结束时两组间VTE发生率比较

101例试验组在观察终点发生1例DVT(0.99%)，105例对照组在观察终点发生8例DVT(7.62%)，其中3例合并PTE(2.86%)。两组间DVT的发生率比较差异有统计学意义(P=0.035)。

2.4 随访结束时两组间整合素β1、β2和β3表达情况

试验组与对照组在随访结束时，两组间整合素β1、β2、β3亚单位比较，整合素β1、β2在两组间比较未见明显差异，整合素β3在试验组明显低于对照组(P=0.001)，见表4。

表4 整合素β1、β2、β3亚单位在试验组与 对照组间表达的比较

2.5 不良反应

试验组101例中发生肉眼血尿2例，经停药及对症治疗后好转；皮肤黏膜瘀斑及牙龈出血4例，停用本药后好转。对照组随访过程中发生肉眼血尿及皮肤黏膜瘀斑各1例。两组间轻度出血发生率比较差异无统计学意义(P=0.164)。无颅内出血及严重出血事件发生。

3 讨 论

VTE包括PTE和DVT的形成，是一个临床常见问题，伴随有高的发病率和死亡率[8]。其中致死性PTE是住院患者猝死的主要原因之一，综合医院内科患者总死亡人数的10%与PTE相关[9]。大多数住院患者含有至少1种VTE的危险因素，而且这种风险在出院后仍将持续数周[10]。国外调查资料表明，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%、10.5%[11-13]。而在老年住院患者中，随着年龄的增加以及合并急、慢性疾病增多，VTE发生率更高。一组前瞻性的流行病学调查显示[7]，老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%。本研究老年急诊内科住院患者未经抗凝治疗的105例对照组中DVT的发生率为7.62%，其中PTE为2.86%，与国内报道基本相符。而给予小剂量华法林治疗后VTE发生率则降至0.99%。因此，内科住院患者，特别是其中的老年患者应当列为VTE预防高危人群。

由于高龄以及合并症增多，预防性抗凝治疗出血风险增加[14]，因此，老年住院患者预防性抗凝治疗的比例仍非常低；如何在老年人群中进一步筛选出高风险的患者进行预防便尤为重要。课题组前期基础研究结果表明整合素β1、β2、β3亚单位是静脉血栓核心蛋白[15-16]，进一步的临床研究表明该核心蛋白在VTE早期诊断和VTE高危人群风险评估中有一定的价值，其中整合素β2、β3升高预示着VTE高发风险[17-19]。本研究在内科住院老年患者高危因素基础上进一步评估整合素β1、β2、β3亚单位表达水平，将β2和/或β3升高的患者列为高危人群。研究表明，给予小剂量华法林预防性抗凝治疗后整合素β3亚单位水平明显降低。

VTE预防有机械性预防措施和药物性预防，机械性预防对VTE有效的证据仍不足，仅适用于药物性预防有禁忌证或者药物预防有高风险者。VTE预防药物主要包括低分子量肝素(LMWH)、普通肝素(UFH)和维生素K拮抗剂(华法林)等。前者由于需要频繁注射给患者带来一定不便，华法林则由于出血的风险而限制了其在老年患者中的应用。本研究采用小剂量华法林1～3mg(维持INR为1.5～2.0)，预防老年内科住院患者VTE的发生，随访28d 结果表明，VTE发生率明显降低，用药期间无严重出血事件发生。提示小剂量华法林钠用于老年VTE高危人群预防有效且相对安全。本研究为单中心、小样本研究，研究结果有一定局限性，仍需进一步大样本多中心研究证实。