温阳通脉方联合抗抑郁药及认知行为干预对恐惧性姿势性眩晕患者的临床研究

李志强　邢红霞

摘要 目的：探討温阳通脉方联合抗抑郁药及认知行为干预治疗恐惧性姿势性眩晕（PPV）的临床疗效。方法：选取2015年6月至2017年6月新乡医学院第一附属医院收治的PPV患者78例作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组39例，对照组采用抗抑郁药及认知行为干预治疗，观察组在对照组基础上给予温阳通脉汤加减治疗，连续治疗4周，随访6个月。治疗前后采用国际眩晕评分量表（DHI）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评定患者的临床症状及心理状态改善情况，检测并比较2组治疗前后凝血功能指标变化，统计2组临床疗效及随访期间复发情况。结果：治疗后，观察组临床总有效率89.74%，明显高于对照组的69.23%（P<0.05）。治疗后2组躯体症状评分、心理因子评分、社会功能评分、DHI总分、HAMD评分及HAMA评分均较治疗前明显下降（P<0.01），且观察组各项评分均低于对照组（P<0.05或P<0.01）。治疗后对照组各项凝血功能指标无明显变化（P>0.05），观察组PT、APTT明显延长，且长于对照组，FIB及D-D水平明显降低，且低于对照组（P<0.01）。随访期间，观察组、对照组复发率分别为12.82%、17.95%，2组间复发率差异无统计学意义（P>0.05）结论：PPV患者在抗抑郁药及认知行为干预的基础上应用温阳通脉方治疗效果显著，不仅有效降低患者各种负面情绪，同时改善了血液高凝状态及眩晕症状，具有一定的临床推广价值。

关键词 恐惧性姿势性眩晕;温阳通脉方;认知行为干预;焦虑;抑郁

Clinical Study on Wenyang Tongmai Decoction Combined with Antidepressants and Cognitive Behavior Intervention on Phobic Postural Vertigo Patients

Li Zhiqiang1，Xing Hongxia2

（First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453100，China）

Abstract Objective：To explore the clinical effect of Wenyang Tongmai Decoction combined with antidepressants and cognitive behavior intervention on phobic postural vertigo （PPV） patients.Methods：A total of 78 cases of PPV patients in First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from June 2015 to June 2017 were selected and randomly divided into the control group （n=39） and the observation group （n=39）.The control group was treated with antidepressants and cognitive behavior intervention，and the observation group was treated with Wenyang Tongmai Decoction on the basis of the control group，and continuously treated for 4 weeks，followed up for 6 months.The clinical symptoms and mental status of the patients were assessed by the Dizziness Handicap Inventory （DHI），the Hamilton Depression Scale （HAMD） and the Hamilton Anxiety Scale （HAMA） before and after treatment，the changes of coagulation function before and after treatment were detected and compared.The clinical efficacy and recurrence of the 2 groups were analyzed.Results：After treatment，the total effective rate in the observation group was 89.74%，which was significantly higher than 69.23% in the control group （P<0.05）.After treatment，physical symptoms，psychological factor scores，social function scores，DHI total score，HAMD score and HAMA score in the 2 groups were significantly decreased than before treatment （P<0.01），and the scores in the observation group were lower than the control group （P<0.05 or P<0.01）.After treatment，there was no significant change in the coagulation function of the control group （P>0.05），compared with before treatment and the control group，the levels of PT and APTT in the observation group prolonged，the levels of FIB and D-D were significantly decreased than before treatment and lower than the control group （P<0.01）.During the follow-up period，the relapse rates of the observation group and the control group were 12.82% and 17.95% respectively，and there was no significant difference between the 2 groups （P>0.05）.Conclusion：Wenyang Tongmai Decoction combined with antidepressants and cognitive behavior intervention on PPV has significant curative effects，which can improve the patients′ vertigo symptoms and hypercoagulable state of blood，reduce the negative emotions such as anxiety and depression，and have certain clinical promotion value.

Key Words Phobic postural vertigo; Wenyang Tongmai Decoction; Cognitive behavior intervention; Anxiety; Depression

中图分类号：R255.3文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.045

恐惧性姿势性眩晕（Phobic Postural Vertigo，PPV）是临床慢性头晕患者的常见病因之一，患者多数前庭功能正常，但疾病发作时会出现主观上的步态不稳及摇晃感，通常并无神经系统阳性体征;中年人群为PPV主要发患者群[1]。Staab J P等研究表明[2]，PPV实质是一种神经精神性眩晕，主要因患者常伴有焦虑、抑郁等精神心理疾患，临床常与良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）相混淆。从中医学的角度分析，PPV属“眩晕”范畴，风、火、痰、瘀、虚等为其病机，温阳通脉方具有健脾益气、活血养血的功效，治疗脾肾阳虚型眩晕具有显著疗效[3]。在长期临床实践中，笔者在抗抑郁及认知行为干预治疗的基础上，充分发挥中医治疗眩晕的优势，同时结合温阳通脉方治疗PPV，极大地改善了患者的临床症状，效果显著。现将治疗方法及结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1&nbsp;一般资料 选取2015年6月至2017年6月新乡医学院第一附属医院收治的PPV患者78例为研究的研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组39例。对照組中男27例，女12例;年龄39～75岁，平均年龄（56.92±4.52）岁;病程3个月至6.27年，平均病程（3.66±2.11）年;合并高血压17例，糖尿病12例，颈椎病10例，高血脂10例，冠心病7例;轻度眩晕14例，中度眩晕19例，重度眩晕6例;观察组中男26例，女13例;年龄38～74岁，平均年龄（57.89±4.75）岁;病程3个月至6.46年，平均病程（3.43±2.33）年;合并高血压16例，糖尿病14例;颈椎病12例，高血脂12例，冠心病8例;轻度眩晕14例，中度眩晕20例，重度眩晕5例;2组基线数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。本研究经新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审批同意（伦理审批号：20150420）。

1.2 诊断标准 中医诊断参照《眩晕》[4]和《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》[5]进行诊断，属脾肾阳虚型眩晕，病参照国外PPV的相关诊断标准[6]进行诊断：1）站立或行走时出现主观失衡与短暂的头晕;2）病程持续时间长，通常为急性发作，对社交场合或周围环境敏感性高;3）通常伴有焦虑、抑郁及自主神经症状等表现;4）对疾病有恐惧性回避，精神压力较大，且具有强迫型人格特质;5）有原发性前庭功能障碍史。

1.3 纳入标准 符合1.2中的诊断标准;年龄35～75岁者;所有患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准 头颅影像学检查异常者;合并慢性中耳炎及中枢神经系统疾病者;伴有严重的肝肾及心脑血管急慢性病者;妊娠或哺乳期女性;对治疗中所用药物有过敏现象者等。

1.5 脱落与剔除标准 治疗依从性差无法完成整个治疗者;中途主动退出本次研究者;因服用其他药物影响本研究结果者等。

1.6 治疗方法 2组患者均给予甲磺酸倍他司汀片[卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20040130]，6 mg/次，3次/d，饭后服用;艾司西肽普兰（山东京卫制药有限公司，国药准字H20080599），10 mg/次，1次/d，连续治疗4周。认知行为干预疗法：1）认知教育：帮助患者建立正确的疾病及自我认知模式，了解患者的个性特征及对疾病的认知，引导其向积极的情绪转变。2）心理及情感关爱：制定针对性的心理护理方案，获得患者的信任，促使患者积极配合治疗工作的开展，注重沟通时的态度、语气。3）行为强化：改变患者不良的心理行为习惯，讲解治疗效果显著的病例，指导其正确的看待事物，积极面对治疗中遇到的问题。30～50 min/次，1次/周，连续治疗4周。观察组在上述治疗的基础上给予温阳通脉方：熟地黄、生地黄、山药、山茱萸、黄芪、炙甘草各15 g，丹参、制附子、肉桂、鹿角胶、当归、人参、阿胶、桂枝各10 g，每日1剂，以水煎至200 mL，分早晚2次温服，连续治疗28 d。辨证加减：急躁易怒且舌质淡红、苔薄白、脉弦者，加柴胡、郁金、木香等;舌干红，少苔，脉弦细，夜不能寐者，加酸枣仁、麦冬等。2组患者均随访6个月，统计复发情况。

1.7 观察指标 采用国际眩晕评分量表（DHI）评价患者治疗前后临床症状改善情况，主要包括眩晕、情感、功能及躯体，分数越低患者病情程度越低;采用汉密尔顿焦虑自评量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁自评量表（HAMD）评定心理状态，分值越高，患者焦虑、抑郁状态越严重;采集2组患者治疗前后空腹静脉血4 mL，枸橼酸钠抗凝剂处理后，离心分离血浆，检测凝血指标，主要包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体（D-D）等;统计治疗后随访期间患者复发情况。

1.8 疗效判定标准 参照《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估方案》[7]自拟疗效评价标准。经过治疗患者眩晕及其他临床症状均完全消失为痊愈;经过治疗，患者变换头部位置后仍有头昏症状，不平衡感及轻微短暂眩晕感，但较治疗前明显减轻为有效;治疗后眩晕发作次数无减少，症状无减轻甚或加重为无效。总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组治疗后统计结果显示其临床总有效率为89.74%，明显高于对照组的69.23%（P<0.05）。见表1。

2.2 治疗患者前后2组患者DHI评分比较 治疗后2组躯体症状评分、心理因子评分、社会功能评分及DHI总分均较治疗前明显下降（P<0.01）;其中观察组各项评分及DHI总分均低于对照组（P<0.05或P<0.01）。见表2。

2.3 治疗前后2组患者HAMD、HAMA评分比较 治疗后2组HAMD、HAMA评分均均较治疗前明显下降（P<0.01），其中观察组各项评分均低于对照组（P<0.05或P<0.01）。见表3。

2.4 治疗前后2组患者凝血功能指标变化 治疗后对照组各项凝血功能指标无明显变化（P>0.05），观察组PT、APTT明显延长，且长于对照组，FIB及D-D水平明显降低，且低于对照组（P<0.01）。见表4。

2.5 治疗后复发率比较 随访6个月期间，观察组、对照组复发率分别为12.82%（5/39）、17.95%（7/39），2组间复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

PPV是在軀体疾病、精神因素等多种因素作用下导致的一种病态性代偿症候，Bisdorff等[8]研究后认为，PPV并非属于单纯的神经耳科疾病;患者对周围物体运动高度敏感，但神经影像学检查及行为评估通常正常，情感障碍及高焦虑特质可提高临床PPV的发病风险[9-10]。Obermann等[11]研究结果显示，PPV占3 113例眩晕患者的23%;BPPV占14%，其他主要治病因素包括梅尼埃病、单侧前庭病、前庭中枢性疾病、前庭性偏头痛等。精神心理因素在PPV的发生发展过程中起关键作用，持续的眩晕可激活机体威胁-焦虑系统，使易感人群向持续性姿势-知觉性头晕或PPV发展。王霞等[12]、陈淑燕等[13]研究表明，个人认知程度可决定其情绪和行为，认知行为疗法可通过改变人的认知和观念来纠正不良情绪和行为。

中医认为瘀血内停、气血亏虚导致眩晕的发生，血溢于脉则为离经之血，当以益气养血、燥湿化痰为治[14-15]。杨仁斋指出“疲血致眩，肝肾阴虚，以肾为本”，“癖滞不行，皆能眩晕”，《丹溪心法》中“无痰不作眩”，痰饮可致眩晕形成痰瘀互结，痰瘀相关与津血同源相似，津液与血，均属阴精，津血留滞即为痰为瘀[16-17]。温阳通脉方将炙甘草汤及右归饮合方，炙甘草汤可滋阴复脉、益气养血，对气虚血少型心律失常证等缺血性心脑血管病治疗效果显著;右归饮为温肾之经典方剂，对水肿、头痛、腰痛、遗精、不孕、阳痿、月经带下等脾肾阳虚型诸疾证均有良好治疗作用;温阳通脉方将2方合用，兼补气血阴阳，阴中求阳、补而不滞，同时具有开窍醒神、宁神益智的良好功效[18]。周晓伟[19]应用温阳通脉颗粒治疗脾肾阳虚型缺血性中风合并轻度血管性认知障碍患者，明显改善了患者的中医症状，提高了患者的认知水平及日常生活自理能力，且安全性高。本研究结果中，治疗后，观察组临床总有效率89.74%，明显高于对照组的69.23%;治疗后2组躯体症状评分、心理因子评分、社会功能评分、DHI总分、HAMD评分及HAMA评分均较治疗前明显下降，且观察组各项评分均低于对照组。表明温阳通脉方联合抗抑郁药及认知行为干预可有效改善PPV患者的临床症状，并通过整体调节患者身体功能的途径进而增强患者的心理状态，降低抑郁焦虑等不良情绪的程度。另外本研究结果显示，治疗后对照组各项凝血功能指标无明显变化，而观察组PT、APTT、FIB及D-D等凝血功能指标水平有了显著的改善，表明PPV患者的治疗中加用温阳通脉方可更有效的改善患者血液高凝状态，改善血流动力学，提高脑组织局部血流灌注，缓解临床症状，可能与温阳通脉方中阿胶、丹参、肉桂、制附子可抗血小板聚集、改善血液循环[20];当归可保护心肌缺血、增加冠脉血流量;黄芪和红参可抗脑缺血损伤;山茱萸及山药可抗氧化等药物作用有极大的相关性[21]。与张波等[3]研究结果相一致。

综上所述，在抗抑郁药及认知行为干预的基础上，PPV患者联合应用温阳通脉方治疗效果显著，不仅有效降低患者各种负面情绪，同时改善了血液高凝状态及眩晕症状，具有一定的临床推广价值。

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