微创手术治疗食管癌的现状与展望

卿畅明

摘要：在食管癌治疗中，微创手术是以改变传统治疗观念为前提，依据小切口手术的方式，呈现美观、创伤小、疼痛轻和恢复快等优势。随着微创技术的逐步成熟，使之在各类疾病治疗中取得优异成绩，但在食管癌疾病治疗中还有待商榷。对此，笔者以自身经验为参照，探讨微创手术治疗食管癌的现状及展望。

关键词：微创手术;食管癌;现状;恶性肿瘤

中图分类号：R735.1.文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2019）04-214-002

食管癌作为消化道常见恶性肿瘤，但因地区、种族、病理间的差异，使各国食管癌患病率各不相同。我国食管癌患病率位居世界第5位，而死亡率位居第4位。而在治疗中，多以手术治疗为主导，特别是在微创技术逐步完善的背景下，以创伤小、恢复快和疼痛轻等优势，成为食管癌患者治疗的首选方案。综述如下：

1食管癌症状表现

1.1早期症状表现 症状相对不显著，但却在粗硬食物吞咽中呈现不同程度的不适感，例如梗咽感、烧灼样和针刺样疼痛。同时，食物通过速度尤为缓慢，伴有异物感、停滞感，症状轻重不定。

1.2中晚期症状表现多见进行性吞咽困难，预先表现为难咽感，后续进展为半流质类食物，最终演变为水、唾液无法下咽。同时，患者还存在消瘦、脱水和无力、持续性背痛/胸痛等问题，不仅处于食管癌晚期症状，还己对食管外组织造成侵犯。

2微创手术治疗在食管癌中的应用

2.1电视胸腔镜下切除术步骤：患者保持左侧卧位，在电视胸腔镜的参与下，借助超声刀和电凝钩的使用，对食管旁、纵膈和喉返神经予以淋巴结清扫;再改为仰卧位，开腹对腹腔淋巴结予以清扫，切断食管制备管状胃;于左颈处行5cm切口，处于吻合管状胃、食管断端处。该种微创手术，不仅可预防开胸引起的创伤，还可避免肋骨损伤、术后咳嗽疼痛及肺部感染率，极大程度上改善患者预后恢复效果。但是，该项技术操作难度较高，对手术者专业技能、技术水平要求极高，否则必将引起不良事件的出现。

因电视胸腔镜下食管癌切除术操作难度大，诸多术者按照自身经验、患者病情进展衍生各类手术方式，但均以胸腔镜为辅助。例如：胸部小切口、胸腔镜食管癌根治术的联合使用，不仅展现微创手术、开放手术的优势，还可依据自身三维视觉效果，保证术野清晰，提高患者治疗总有效率，预防创伤。

2.2腹腔镜切除术针对腹腔镜在疾病治疗中的应用，首例报道在1901年，随着手术技术的逐步完善，使之在胃食管反流症中得以应用，而目前更是在食管癌治疗中取得优异前景。即以镜下游离胃的方式，沿膈肌裂孔，对食管癌变组织予以切除。该种操作，不仅可避免开放性手术创伤性刺激，还可减少术后肺部感染率，但由于暴露范围相对狭窄，难以对胸腔淋巴结予以彻底清扫，多在早期食管癌治疗中使用。例如：相关学者报道显示，在早期、分化高食管癌患者中，腹腔镜下切除术具有手术时间、住院时间短的优势，还可减少出血量，加大程度上保证患者预后效果。

2.3胸腹腔镜联合切除术作为食管癌新兴治疗方式，是以胸腔镜、腹腔镜间的联合使用，减轻手术创伤的同时，起到预期治疗效果，是目前微创手术的代表。具体可从以下几点进行思考：

（1）胸腹腔联合颈部小切口切除术。患者保持左侧卧位，在借助胸腔镜的使用游离食管，以此做好淋巴结清扫，再改为仰卧位，构建人工气腹，游离胃大小弯，保留胃网膜右动脉，切断食管制作管状胃，扩大食管裂孔;于左颈部行5cm切口，将食管、管狀胃沿食管床提高到颈部，切除肿瘤。但在远期疗效思考中，颈部切口会引起喉返神经的损伤，不仅会引起咽喉功能损害，还会因吻合张力的增大，诱发吻合口瘘。

（2）胸腹腔镜联合Ivor Lewis切除术。是以胸内吻合为前提，在不执行颈部切口的前提下，适用于胸下段食管癌疾病，特别是在贲门病变患者中，因病变切除使管状胃变短，难以提高到颈部，而这也使胸内吻合成为该病治疗的首选方案。手术步骤：指导患者取合理的手术体位，即仰卧位，借助腹腔镜操作，游离胃、远端食管，制备管状胃，且对淋巴结予以清扫;再改为左侧卧位，游离胸部食管、清扫淋巴结、管状胃和食管等部位。由于该种方式无需在颈部行切口，对颈部组织无任何损伤，且吻合口瘘并发症发生率极低，但这也在某种程度上增加手术难度，延长手术时间。

3微创手术治疗食管癌的前景展望

3.1.NOTES技术于1994年，NOTES技术（经自然腔道内镜手术）首次被提出，虽在胃腔镜手术中得以应用，但报道相对较少。原因在于：NOTES技术是以气管、胃壁、阴道入路为载体，通过各类手术间的融合，达到预期疾病治疗的效果。随着经脐、经阴道、经气管腹腔脏器手术模式的兴起，使之为该项技术在胸科手术中的发展带来前景。

3.2微创技术融合鉴于微创技术的逐步成熟，使之在胸科手术中的适用范围逐步拓宽，尤其是在食管癌根治术中，衍生各类“杂交手术”。例如：在胸腔镜初期应用期间，因技术的局限性，和小切口手术间联合使用，随着腔镜技术的进一步发展，和腔镜Ivor Lewis手术联合，而在纵膈镜技术的诞生下，和纵膈镜手术予以联合使用。而该现象的出现，不仅证明微创伤技术在治疗食管癌中“门槛”逐渐降低，还可在保证手术安全的基础上，减轻手术创伤，改善患者术后恢复效果。

综上所述，以微创手术为前提的食管癌治疗模式，主要以小切口为核心，而在相关术式研究中己证明其和开放手术疗效间的相近，但却因恢复快、创伤小和疼痛轻等优势，备受患者和术者的青睐，前途广阔。但是，在个别术式中，因处于起步或实验阶段，相关治疗报道相对较少，且还缺少随机对照的客观性评价，使之发展受到阻碍。随着微创技术的普及与完善，使之在全面认知食管癌的同时，各类微创技术间的融合，是保证手术质量，患者安全的前提。