临沂市24家医疗机构用药安全现状的调查分析

邱彦龙 王涛 张雪松 孙文强 陈　燕 赵敏 李峥嵘 孙夫东

中图分类号 R954；R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2019）05-0581-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.05.02

摘 要 目的：了解临沂市24家公立医疗机构（简称“医院”）的用药安全现状及城乡用药安全的差异。方法：应用美国医疗安全协会（ISMP）等制定的ISMP自评表[包括10个关键元素（Ⅰ-Ⅹ，如“Ⅰ患者信息”“Ⅱ药品信息”）、20个核心特征及270个评估项目]对临沂市24家医院进行调查；统计并分析各医院及其中城市与乡村医院10个关键元素的实施率，对其中实施率最低的关键元素列出前10个评估项目；比较城市与乡村医院实施率差异最大的关键元素及对前10个评估项目进行排序；并采用雷达图进行直观的比较与分析。结果：共收集到24家医院的调查结果，其中城市和乡村医院各有12家；24家医院10个关键元素之间的实施率相差较大，实施率最高的是“Ⅶ环境因素、工作流程及人员配备模式”（56.55%），最低的是“Ⅱ药品信息”（26.77%）；在“Ⅱ药品信息”的33个评估项目中，实施率最低的是项目36（12.50%，与阿片类药物相关的内容）。在12家城市医院与12家乡村医院10个关键元素的实施率中，差异最大的关键元素是“Ⅳ药品标签、包装和命名”（相差44.44%，59.72% vs. 15.28%），差距最大的评估项目为“Ⅸ患者教育”中的项目199（与患者主动参与用药相关）差异最大（城市医院为58.33%，乡村医院为4.17%）。结论：对临沂市24家医院用药安全的调查结果表明，各医院在各项上均尚待改进，特别是在“Ⅱ药品信息”的实施上；乡村医院应加强对患者的用药教育。

关键词 临沂市；ISMP自评表；城市医院；乡村医院；用药安全；雷达图

Investigation and Analysis of Medication Safety among 24 Medical Institutions in Linyi City

QIU Yanlong1，WANG Tao1，ZHANG Xuesong1，SUN Wenqiang1，CHEN Yan2，ZHAO Min3，LI Zhengrong4，SUN Fudong1（1.Dept. of Pharmacy， Pingyi County People’s Hospital/Pingyi Branch， Qilu Hospital of Shandong University， Shandong Pingyi 273300， China；2.Feixian County Chengguan Town Rural Health Service Center，

在世界卫生组织公布的资料显示：在全球死亡病例中因不正确用药所致占比较大，用药失误约占医疗失误的20%[1]。用药失误不仅给患者造成伤害，也导致医疗费用支出的增加。毫无疑问，用药安全已成为全球公共安全问题，正威胁着人类的健康。本课题组旨在通过采用美国医疗安全协会（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）联合美国医院协会（The American Hospital Association）和健康研究与教育信托基金会（The Health Research and Educational Trust）共同制定的“医院用药安全自我评估标准 ”[2]（以下简称ISMP自评表）作为调查工具，对山东省临沂市公立医院用药安全进行调查，分析并发现医疗机构用药安全中的问题，并为相关部门制订合理的管理策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究对象来自临沂市平邑县、费县、沂南县、沂水县、莒南县、临沭县、兰山区7个县区的29家公立医院。从2018年2-5月，课题组通过微信向临沂市公立医院药学部门主任发送ISMP自评表，并由各医院药学部门主任负责完成这项调查。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 ISMP自评表[2]包括两部分内容：①医院的设置级别、规模。②医院用药安全自我测评，包括10个关键元素、20个核心特征及270个评估项目。10个关键元素为：“Ⅰ患者信息（核心特征1，共27个项目）”“Ⅱ药品信息（核心特征2、3，共33个项目）”“Ⅲ用药医嘱及其他药品信息的传递（核心特征4，共17个项目）”“Ⅳ药物标签、包装和命名（核心特征5、6，共18个项目）”“Ⅴ药物标准化、储存和分发（核心特征7～10，共33个项目）”“Ⅵ药品治疗设备的采购、使用和监控维护（核心特征11，共 20个项目）”“Ⅶ环境因素、工作流程及人员配备模式（核心特征12、13，共 21個项目）”“Ⅷ员工能力与教育（核心特征14、15，共25个项目）”“Ⅸ患者教育（核心特征16，共13个项目）”和“Ⅹ质量流程与风险管理（核心特征17～20，共63个项目）”，借助上述自评表用于综合评价医院用药安全状况，以发现医院用药中存在的安全问题。该自评表在美国及其他国家已得到广泛使用[3]。

1.2.2 评分方法 每个评估项目一共有5种可能的回答[2]。A：没有任何实施这个评估项目的举措；B：这个评估项目已经过正式的讨论和考虑，但是还没有实施；C：机构的某些或所有领域已经部分完成这项评估项目；D：机构的某些领域已经全部完成这项评估项目；E：机构的所有领域已经全部完成这项评估项目。A～E评估表明安全性依次递增，评估为E则说明医院用药安全性最好。

为便于比较，首先确定每个关键元素的实施率的含义。在本研究中，实施率指某关键元素中评估项目的所有回答为E的评分个数在所调查医院自评表中所有关键元素下所有评估项目个数中的百分比。例如，24家医院的“Ⅵ药品治疗设备的采购、使用和监控维护”的实施率就是指在关键元素Ⅵ的评估中，所有E评分个数在调查的24家医院自评表中所有关键元素下所有评估项目个数480[24家医院×20（Ⅵ中评估项目）]中的百分比。实施率越高表示用药安全程度越完善。以实施率为指标，分别列出24家医院10个关键元素总体的实施率，并比较12家城市医院与12家乡村医院10个关键元素的实施率；再对24家医院中实施率评估结果最低的关键元素进行分项排序，列中实施率最低的10个项目；另对12家城市医院与12家乡村医院实施率差距最大的评估项目进行前10项排序。最后，根据所得各关键元素的实施率，利用Excel 2007版软件，绘制24家医院及其中城市医院与乡村医院10个关键元素实施率的雷达图，以对用药安全中的各关键元素进行全面分析。

2 临沂市24家医院用药安全评估结果

2.1 24家医院的基本情况

共发放29份ISMP自评表，实际回收24家医院的数据；24家医院的级别及所在地域等情况见表1。

2.2 评估结果

24家医院10个关键元素实施率结果见表2；12家城市医院与12家乡村医院10个关键元素的实施率比较结果见表3；在24家医院的实施率中，评估结果最低的是“Ⅱ药品信息”项目（共33个），再选取该关键元素下实施率的最低的前10项进行排序，结果见表4；12家城市医院与12家乡村医院实施率差距最大的评估项目前10项排序结果见表5。

2.3 24家医院用药安全关键元素实施率的雷达图

2.3.1 24家医院10个关键元素实施率的雷达图 结果见图1。

从雷达图中偏离圆心的程度来看，可以直观综合评价分析24家医院用药的安全水平，偏离圆心越远，实施率越高，提示用药安全程度越高。如图1所示，在24家医院10个关键元素中，实施率最高的是“Ⅶ环境因素、工作流程及人员配备模式”，其次是“Ⅴ药品标准化、储存和分发”“Ⅸ患者教育”“Ⅵ药品治疗设备的采购、使用和监控维护”“Ⅲ用药医嘱及其他药品信息的传递”“Ⅷ员工能力与教育”；实施率最低的是“Ⅱ药品信息”，其次是“Ⅰ患者信息”“Ⅳ药品标签、包装和命名”“Ⅹ质量流程和风险管理”。

2.3.2 城市医院与乡村医院10个关键元素实施率的雷达图 结果见图2。

由图2及表3可知，12家城市医院与12家乡村医院10个关键元素中实施率差距最大的是“Ⅳ药品标签、包装和命名”，相差44.44%（59.72% vs. 15.28%），其次是“Ⅸ患者教育”，相差36.54%（60.90% vs. 24.36%），“Ⅵ药品治疗设备的采购、使用和监控维护”，相差35.84%（57.92% vs. 22.08%），“Ⅲ用药医嘱及其他药品信息的传递”，相差35.78%（53.43% vs. 17.65%），“Ⅷ员工能力与教育”，相差30.33%（50.33% vs. 20.00%），“Ⅴ药品标准化、储存和分发”，相差23.48%（57.32% vs. 33.84%）；實施率差异最小的是“Ⅶ环境因素、工作流程及人员配备模式”，相差12.30%（62.70% vs. 50.40%），其次是“Ⅱ药品信息”，相差12.63%（33.08% vs. 20.45%），“Ⅰ患者信息”，相差19.14%（41.05% vs. 21.91%），“Ⅹ质量流程和风险管理”，相差22.75%（45.77% vs. 23.02%）。

3 讨论

3.1 临沂市24家医院用药安全问题

从图1和表2可以直观看出，临沂市24家医院用药安全实施率均低于60%，在医院用药安全方面仍然存在较多需要提高及改善之处，尤其是关键元素“Ⅰ患者信息”和“Ⅱ药品信息”；另外，关键元素“Ⅲ用药医嘱及其他药品信息的传递”“Ⅳ药品标签和包装和命名”“Ⅷ员工能力与教育”“Ⅹ质量流程和风险管理”实施率均在40%以下，表明这些关键元素也需要进一步改善；本研究的上述结果与Vaida AJ等[4]所描述的2011年对美国 1 310家医院进行的ISMP测评结果相似，该结果也表明参评医院在处方信息传递、患者教育、质量流程与风险管理方面较好，但在“患者信息”“药品信息”方面尚需大力改善。

3.2 关键元素“Ⅱ药品信息”中表现的用药安全问题

对表4中的主要项目进行分析，可以看出：

（1）项目36。阿片类药物是临床癌痛治疗常用药物，但其疗效、安全性、个体差异较大，常需逐渐调整剂量以获最佳用药剂量，因此阿片类药物的使用常常需要进行药物滴定，建议按照《成人癌痛指南》（NCCN）推荐方案，充分考虑患者的个体需要，或许是缓解大部分癌痛患者疼痛的合理措施[5]。

（2）项目38。随着含碘造影剂在临床诊断和治疗中的广泛应用，造影剂肾病已经成为第3位最常见的医院获得性急性肾损伤，识别造影剂肾病高危人群，采取充分的预防措施十分重要。而且造影剂除对人体渗透压有影响外，造影剂黏度对造影剂肾病发生也有很大影响。目前，水化、碱化措施对造影剂肾病的预防效果明确，故在造影剂使用期间应避免使用其他可致肾损伤的药物[6]。

（3）项目35、40。药品有效剂量的标准化尚存在不足，尤其当异常使用或超剂量应用时，缺乏统一的标准或医师签名审核；高警示药品在使用最大剂量时，缺少警示，建议医疗机构应高度重视高警示药品的管理和风险防范，完善相关管理制度，制订安全使用的标准流程，强化医药护人员的高警示药品教育培训，推广患者安全用药的健康宣教，降低用药风险，提高药学服务水平[7]；药师定期审查计算机医嘱录入（CPOE）系统中医师坚持用药的处方信息，以便改善医疗质量。

（4）项目44、47。建议为患者开具需要根据实验室检查结果调整剂量的药物时，CPOE系统的显示屏上应可以自动显示近期住院和门诊患者的该项实验室指标；构建系统预警处理机制，当CPOE系统显示超过高警示药品的最大剂量、存在严重的药物相互作用、过敏而医师仍坚持用药时，医师必须输入相应的说明或进行“双签字”。

（5）项目30、53。伴随着医药费上涨，医保资金压力增加，临床用药合理性有待提高；特别是在遴选和淘汰药品时，对药品快速进行卫生技术评估不失为一种有效决策工具，不但可为医院的决策者提供证据支持，也可应用于医院层面的管理决策[8]。

3.3 城市医院与乡村医院中表现出来的用药安全问题

对表5中的主要项目进行分析，可以看出：

（1）Ⅰ项目13。乡村医院需强化患者身份核对，健全和完善患者信息确认制度。卫生主管部门需协助乡村医院完善电子信息接入系统，防止患者信息不完善而导致的用药错误；在识别患者身份方面，所有医院在患者治疗过程中可通过机器扫码（如条形码）来识别患者身份；乡村患者信息查询、显示尚存在着不足，尤其是在药物过敏反应的分级显示及其药物不耐受的区分上，这一结果与张欣等[9]所描述的2011版ISMP用药评估结果分析相似。

（2）Ⅳ項目91、119。为防止出现用药错误，乡村医院应加强对所有盛放药品容器的明确标示，至少要标注药品名称、规格或浓度，并将原包装和标签保存在实际使用的容器中，还应查阅文献以帮助解决药物标签、包装和命名引起的各类问题并制订相关的预防措施；对于服用量为一次1袋或不足1片剂量的药品，城市医院多实行单剂量（UNIT DOSE）包装，但要注意包装相似引起的问题。因为药品标签、包装、名称、读音相近而易混的药品，占用药失误发生的37%，原因是缺乏视觉区分而易引起使用者识别失误[10]，所以当考虑与使用新药品相关的潜在问题时，应该避免使用“形似名似”标签（包装），并采取防范措施减少因厂家标签、包装类似或易混淆以及“看似听似”药品名称所导致的用药错误。

（3）Ⅵ项目139。城市医院一般能够使用失效模式与效果分析对设备采购进入标准化，以减少潜在的人为错误；而乡村医院需加强涉及风险管理者、药师和护士的决策，以及对所有设备中所有潜在错误的测试和确认以进行失效模式与效果分析，对需要持续进行的设备维护，建议使用标准化管理来减少错误的可能性。

（4）Ⅷ项目171。有研究发现，导致用药失误最常见的原因为医务人员药物知识不足（22%），其次是医疗专业人员缺乏确保患者安全用药的充足信息（14%）[11]；由于城市医院相比乡村医院具有较多的高学历医护人员，相比乡村医院具有较高的分析、判断和决策的基础能力，能够有更多机会持续获得有关用药错误防范和用药安全的继续教育或培训，可相对更好地保障患者的用药安全，减少用药错误。故建议乡村医院对新入职的医、护、药工作人员积极进行培训，熟悉医院实际用药中的易错内容；同时应接受正规培训识别系统中的错误用药风险，以帮助患者消除用药错误风险。

（5）Ⅸ项目199。患者参与患者安全是提高服务质量的关键因素，其与积极的健康结局密切相关[12]。因此，协助医护人员加强用药安全是患者参与患者安全的重要内容之一。本次调查显示，城市医院患者相比乡村医院患者参与性高，但患者整体参与度并不高，这也与张慧玲等[13]的调查结果相似，即患者对于与自身切实相关的一些症状及直接危害到生命安全等方面关注度更高，而对医务人员的用药方案的制订、用药健康教育、用药查对、用药监护等参与度低。故建议对农村患者在参与度较低的方面加强相关的教育和培训，通过提醒医务人员在用药或治疗前进行确认、做好治疗记录，医务人员应告诉患者提醒医师自己正在服用的药物、发现异常情况立即说明、反馈用药过程中的问题等，这些均有助于提高患者的自我管理意识，降低用药差错，保障患者用药安全。

（6）Ⅹ项目220。患者安全文化是指医疗机构内有关患者安全的价值观和信念，医院建立积极的患者安全文化将有助于减少不良事件的发生，提升患者安全文化水平可以改善患者结局，降低病死率[14]。本次调查结果显示，城市医院相比乡村医院，对相关调查的参与性更高，但医院整体上对调查的参与性不高，故建议医院营造一个更为安全-支持-公正的文化 ，鼓励个人报告用药错误；面对人为过失、错误应避免责备或惩罚，而应积极找出错误的原因，寻求改善的方法；医院行政和管理者应注重员工培训，引导员工建立学习型组织，创建学习型文化。

4 结语

雷达图是一种能对多变量数据进行综合分析的图形，具有全面、直观、易判断等特点[15]，较常用统计图具有更强的可视性，并能够更好地体现数据规律[16]，将雷达图应用于临沂市24家医院用药安全指标评价中，从横向上能够更清晰、直观地反映出各个指标的用药安全现状，从纵向上还能进行城市医院与乡村医院各项指标的比较，以迅速找出存在的问题及各自的差距，从而更全面、合理地评价用药安全现状。

由于我国国情和医疗体制与美国不同，并非自评表中的所有项目都适合我国医院的创新实践和系统性地提高，仍需要对ISMP推荐测评指标进行筛选和修订，以建立适合我国国情的合理用药评估系统[17]。在本研究中，没有探索哪些项目的权重比其他项目更大，即如果不执行该项目更可能导致错误或更严重的事件，故尚对结果需要进一步的评估。综上所述，通过了解临沂市24家医院用药安全现状，可有针对性地对用药安全实施率较低的指标进行改善，能够更有助于用药安全水平的提高，保障公众用药安全。

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（收稿日期：2018-10-29 修回日期：2018-12-18）

（编辑：刘 萍）Shandong Feixian 273400， China；3.Linshu County Qingyun Town Baimao Center Health Center， Shandong Linshu 276700， China；4.Dept. of Pharmacy， Linyi Municipal People’s Hospital of Shandong University， Shandong Linyi 276003， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the current situation of medication safety in 24 public medical institutions（referred to as “hospital”） from Linyi city and the differences in medication safety between urban and rural areas. METHODS： ISMP self-assessment scale [including 10 key elements （Ⅰ-Ⅹ，such as “Ⅰ patient’s information” “Ⅱ drug information”）， 20 key characteristics and 270 evaluation projects] developed by Institute of Safe Medication Practices was used to investigate 24 hospitals in Linyi city. The implementation rates of 10 key elements in urban and rural hospitals were analyzed statistically， and the top 10 evaluation projects were listed for the key elements with the lowest implementation rate. The key elements and top 10 evaluation projects with the largest difference in the implementation rate were compared between urban and rural hospitals. Radar maps were used for comparison and analysis intuitively. RESULTS： A total of 24 hospitals were surveyed， including 12 in urban and 12 in rural areas； there were significant differences in the implementation rate of 10 key factors among 24 hospitals； the elements with the highest implementation rate were “Ⅶ environmental factors， workflow and staffing pattern”（56.55%）；the elements with the lowest implementation rate was “Ⅱ drug information” （26.77%）. Among 33 evaluation projects of “Ⅱ drug information”， the implementation rate of No. 36 project （12.50%， related to opioids） was the lowest. Among the implementation rates of 10 key elements in 12 urban hospitals and 12 rural hospitals， the key elements with the greatest difference was “Ⅳ drug label， packaging and naming” （differing by 44.44%，59.72% vs. 15.28%）； Among“Ⅸ patient education”evaluation project with the greatest gap， there was the greatest difference in No. 199 project （related to patients’ active participation in medication， 58.33% in urban， 4.17% in rural）. CONCLUSIONS： The results of medication safety investigation in 24 hospitals from Linyi city show that all the item in each hospital needs to be improved expecially in the implementation of “Ⅱ drug information”. Rural hospitals should strengthen medication education for patients.

KEYWORDS Linyi city； ISMP Self-assessment scale；Urban hospital； Rural hospital； Medication safety；Radar chart