中西医结合方案治疗肥厚性心肌病的临床观察

2019-09-10王宇平张立新李怀东王国忠

世界中医药 2019年6期

王宇平张立新李怀东王国忠

摘要目的：探討益心舒胶囊联合富马酸比索洛尔（Bisoprolol fumarate，BIS）的中西药联合药物方案治疗肥厚型心肌病、有临床症状/体征患者的临床价值。方法：选取2013年1月至2017年12月北京潞河医院收治的确诊为肥厚型心肌病、有临床症状/体征（中医辨证为气血痹阻型）患者160例作为研究对象，按就诊顺序随机分为对照组和观察组，每组80例。对照组应用BIS治疗，观察组应用BIS+益心舒胶囊治疗。疗程均为1个月。观察2组患者治疗前后心功能指标（左室舒张末期压、左室流出道压力阶差）、NYHA心功能分级、自觉症状、生命质量的改善情况，以及临床总疗效。结果：1）2组总有效率分别是96.43%和78.57%，2组比较差异有统计学意义（χ2=3.840，P=0.045）。2）治疗后2组左室舒张末期压、左室流出道压力阶差及心功能分级均较其治疗前明显改善（P<0.05）。观察组左室舒张末期压（t=9.048，P=0.000）、左室流出道压力阶差（t=3.345，P=0.001）、心功能分级（t=4.637，P=0.000）的改善均较对照组明显。3）治疗后2组患者的自觉症状、生命质量均较治疗前明显改善（均P<0.05）。2组间治疗后自觉症状（t=24.199，P=0.000）、生命质量评分（t=8.627，P=0.000）比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。4）治疗用药期间2组均未出现与药物相关的不良反应。观察组异常心率减慢出现2例（2.25%，2/80），对照组出现9例（10.11%，9/80），2组不良反应发生率的比较，差异有统计学意义（χ2=7.320，P=0.007）。结论：益心舒胶囊联合BIS的中西药联合药物方案治疗肥厚型心肌病患者可以获得更为理想的临床效果，患者的自觉症状和生命质量的改善更为显著，且心功能指标的改善更佳。

关键词肥厚性心肌病;富马酸比索洛尔;益心舒胶囊;临床疗效;心功能;中西医结合;气血痹阻

Abstract Objective：To explore the clinical value of Yixinshu capsule combined with Bisoprolol fumarate in the treatment of hypertrophic cardiomyopathy on patients with clinical symptoms/signs.Methods：From January 2013 to December 2017，160 patients with hypertrophic cardiomyopathy and clinical symptoms/signs（qi-blood obstruction syndrome）were enrolled in Luhe Hospital of Beijing for clinical observation.All the patients were divided into 2 groups according to the order of visiting，the control group（80 cases）and the observation group（80 cases）.The control group was treated with BIS，and the observation group was treated with BIS+Yixinshu capsule.The course of treatment was 1 month.The changes of left ventricular end-diastolic pressure，left ventricular outflow tract pressure gradient and NYHA cardiac function grading，the improvement of patients′ conscious symptoms and quality of life，and the overall clinical efficacy（total effective rate）before and after treatment were investigated.Results：1）After treatment，the total effective rates of the 2 groups were 96.43% and 78.57%，respectively.The observation group had a higher total effective rate（χ2=3.840，P=0.045）.2）After treatment，left ventricular end-diastolic pressure，left ventricular outflow tract pressure gradient and cardiac function grading in both groups were significantly improved compared with those before treatment（P<0.05）.The improvement of left ventricular end-diastolic pressure（t=9.048，P=0.000），left ventricular outflow tract pressure gradient（t=3.345，P=0.001）and cardiac function classification（t=4.637，P=0.000）in the observation group were more significant than those in the control group.3）After treatment，the 2 groups of patients had significant improvement compared with before treatment（P<0.05）.There were significant differences in conscious symptoms（t=24.199，P=0.000）and quality of life（t=8.627，P=0.000）between the 2 groups.4）Heart rate slowed down in 2 cases（2.25%，2/80）in the observation group and 9 cases（10.11%，9/80）in the control group.There was a significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups（χ2=7.320，P=0.007）.Conclusion：Yixinshu capsule combined with BIS combined with traditional Chinese and Western medicine can achieve better clinical effects in patients with hypertrophic cardiomyopathy.The improvement of patients′ conscious symptoms and quality of life is more significant，and the improvement of cardiac function index is better.

Key Words Hypertrophic cardiomyopathy; Bisoprolol fumarate; Yixinshu capsule; Clinical efficacy; Cardiac functions; Integrated Chinese and western medicine; Qi and blood blocking yin

中图分类号：R242;R2-031文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.026

肥厚性心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM）属于原发性心脏病，其病理表现为室间隔非对称性肥厚。目前在国内HCM发病率约为1.8‰[1]，病因尚不明确[2]。HCM患者多在心脏容量负荷增加或无明显阻力的情况下发病。具有临床症状/体征的HCM患者其典型的临床表现主要为劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥，甚至发生猝死。所以HCM对于患者的健康危害大、甚至危及生命。目前对于HCM的流行病学、诊断等方面的临床探索仍在不断进行中，尚未形成统一的专家共识[3-5]。现在临床应用较多的是含比索洛尔等药物的西药方案，其不足是治疗效果存在较大的个体差异性。长期应用西药方案治疗HCM尚存在药物不良反应大、效果不确定等多种的临床问题。北京潞河医院心内科在冠心病、心肌病等心血管疾病的诊治中积累了一定的中西药联用治疗经验。本研究探讨益心舒胶囊联合BIS的中西药联用方案治疗HCM的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2017年12月北京潞河医院确诊为HCM具有临床症状/体征的首诊患者160例作为研究对象，其中男58例（52%），女42例（52%），年龄46～62岁，平均年龄（48.5±2.4）岁，平均病程（3.61±1.34）年;心功能分级：心功能Ⅲ级91例，Ⅳ级69例;主要临床表现：心悸、胸闷或胸痛，气短/呼吸困难、气促，伴有头晕乏力、一过性晕厥等。患者均否认既往有心脏病史（瓣膜、室性或房性心律失常）。按就诊顺序按照1∶1将160例患者分为对照组和观察组，每组80例。2组患者的一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经院内伦理会审核备案[伦备12-008/125]。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准西医诊断根据临床专业指南和专家共识[6-7]。1）HCM典型临床表现：心悸、胸痛，呼吸困难等。2）HCM典型心电图表现：ST-T段缺血性改变，常伴有以V3、V4为中心的巨大倒置T波。左心室肥大，非对称性左室室间隔肥厚（>15 mm）、左束支传导阻滞等多种心律失常。可见病理性Q波（在Ⅱ、Ⅲ、avF或avL或V4、V5導联）。3）HCM典型超声心动图表现：室间隔增厚，肥厚部位心肌排列紊乱、呈颗粒样变，运动幅度明显下降。左心室收缩末内径减小，室间隔/左室后壁厚度比≥1.3。4）心导管检查：左心室与流出道间有压力阶差，左室舒张末期压力高。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医内科学》[8]中心悸的标准，符合气血痹阻型。主症：胸闷不适，隐痛阵发，痛有定处，活动后稍加重，偶有太息、脘腹胀满，苔薄，舌质紫暗，脉弦涩。

1.3 纳入标准 1）年龄18（不含）～75周岁;2）符合西医诊断标准、中医诊断标准（属气血痹阻型者）;3）患者知情同意。

1.4 排除标准 1）合并有冠心病、风心病、缩窄性心包炎、扩张性心肌病等其他类型的心脏疾患;2）孕期及哺乳期妇女;3）有严重的心、肝、肾疾病或多脏器功能障碍或衰竭;4）精神病患者，滥用药物史，酗酒史者。

1.5 脱落与剔除标准 1）依从性差、不能按医嘱用药，未按照研究方案完成全部治疗（<85%）;2）临床资料（实验室，影像学等辅助检查结果及用药记录等）不完整、不符合统计分析要求;3）同时在参加其他临床试验的患者;4）未按规定用药、影响疗效判断;5）研究者认为需要剔除的其他情况。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组采用常规的西药方案。BIS富马酸比索洛尔（北京华素制药股份有限公司，国药准字H10970082），2片/次，1次/d。疗程为1个月。

1.6.2 观察组采用常规西药方案联合中药治疗。西药BIS的用法用量同对照组。中药口服益心舒胶囊（贵州信邦制药股份有限公司，国药准字Z52020038），3粒/次，3次//d。疗程为1个月。

1.7 观察指标观察2组患者治疗前后心功能指标（左室舒张末期压，左室流出道压力阶差）及NYHA心功能分级的变化，自觉症状及生命质量的改善情况，总的临床疗效（总有效率）和不良反应。

1.8 疗效判定标准显效：心功能改善≥2级，自觉症状明显缓解或基本消失。有效：心功能改善l级，自觉症状部分缓解。无效：心功能改善<l级或无改善，临床症状未见缓解或甚至加重。总有效率=显效+有效的病例数占总病例数的百分比。自觉症状评分：自觉症状基本消失，≥90分;自觉症状明显减轻，60（不含）～89分（含）;自觉症状变化不明显，甚至加重，<60（含）分。生命质量：采用SF-36量表，总分100分，分数越高说明生命质量越好。

1.9 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验;计数资料用百分比/率（%）表示，用χ2检验，样本量小用校正χ2检验，等级数据采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后心功能指标比较治疗后2组左室舒张末期压、左室流出道压力阶差及心功能分级均较治疗前明显改善，其中观察组的改善更显著（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前后自觉症状和生命质量比较治疗后，2个组自觉症状评分和生命质量评分均较其治疗前明显改善（均P<0.05），观察组改善更显著（均P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者总临床疗效比较观察组与对照组总有效率分别是96.43%和78.57%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者不良反应发生率比较治疗期间2组均未出现与药物相关的严重不良反应。2组患者的血压均无明显变化，未出现便秘等药物不良反应。观察组出现异常心率减慢2例（2.25%，2/80）[心率：（71.80±16.92）次/min vs.（59.33±9.24）次/min，P<0.05]，对照组出现异常心率减慢9例（10.11%，9/80）[心率：（70.56±15.85）次/min vs.（60.02±9.75，P<0.05）次/min]。2组不良反应发生率的比较，差异有统计学意义（χ2=7.320，P=0.007）。

3 讨论

近年来随着医疗诊断水平的提高、人们自我保健意识的增强，HCM患者的就诊率和检出率均有所增加。目前学术界对HCM的病因尚未明确：有观点认为与遗传有关（常染色体显性遗传病），系编码肌小节蛋白的基因发生突变而致;也有观点认为HCM的病理变化中有基因及环境等因素的共同参与。临床认为，HCM是以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降而引起的、以左心室或右心室不对称肥厚为主要特征的心肌病。中医学认为，HCM属于“胸痹”“心悸”范畴。根据其临床证候可分为心脉痹阻、心气亏虚型。其病位在心，但与肺、脾、肾等脏器功能均密切相关。饮食不节、情志失调、寒邪外袭等诱因，导致机体出现痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉等证候，后期患者多兼有心气不足或心阳不振的表现。在本研究中HCM患者，经中医辨证均为气血痹阻型，主要表现为气滞、血瘀、心脉痹阻证候，以补益气血、活血通脉为主要治则。

临床治疗HCM尚无特效药物和统一治疗方案。多数HCM患者并无典型的临床症状/体征。目前的医学手段还不能治愈HCM，也不能使HCM患者肥厚的心肌恢复到正常状态和功能。对于该病的治疗目标，致力于改善HCM患者的临床不适症状、改善或延缓其心功能受损状态及提高患者的生命质量。因此，近些年来中医学在治疗HCM方面的研究和探索逐渐增多。应用中药制剂改善HCM患者的血管微循环及降低心肌氧耗领域方面也得到了临床的重视[9-11]。

BIS是临床上常用的一种β受体阻滞剂，药理作用是可减慢心率，降低心肌收缩力。故在临床上应用BIS降血压、扩血管，改善心肌缺血等所致的临床症状和体征。有关BIS的实验和临床研究结果也已证实，其可改善血管微循环，抗血栓和抗凝[12-14]。孟繁宇等[12]应用BIS治疗急性心肌梗死患者（AMI），对AMI患者应用常规治疗药物+BIS治疗后，冠脉再通率为77.4%，冠脈再闭率为3.2%;而应用常规药物治疗的AMI患者，其冠脉再通率为54.8%，冠脉再闭率为9.7%。研究结果提示，AMI患者应用常规治疗药物+BIS的临床效果更佳（P<0.05），患者预后的改善更佳。文鸿旭等[13]研究结果可见，观察组的心功能改善（NYHA分级）更佳（P<0.05），而并未增加药物不良反应发生率（P>0.05）。王齐增等[13]研究发现，在常规治疗的基础上应用厄贝沙坦氢氯噻嗪联合BIS，可以显著改善青年高血压患者的血压水平和心功能状况。饶李亮等[14]研究认为，连续应用BIS6个月，可显著纠正缺血性心肌病患者的室性心律失常，改善其心力衰竭状况及心功能相关指标。如上这些已有的临床研究结果均表明，应用BIS治疗心肌病的临床疗效是确凿的。

益心舒胶囊为中药制剂，其对心肌缺血再灌注损伤（MIRI）具有确定的保护作用[15]，治疗病毒性心肌炎的临床效果好[16];对心肌的作用，与其降低血清中的肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）的含量，升高超氧化物歧化酶（SOD）的活性等机制有关。薛长春等[17]研究结果表明，观察组加用益心舒胶囊后显著改善了糖尿病心肌病患者的心功能指标。荀玉灵[18]研究中发现，益心舒胶囊联合药物方案可以显著改善HCM患者的临床症状和总体疗效。益心舒胶囊对急性心肌梗死（AMI）、陈旧心梗合并慢性心力衰竭患者的血管内皮功能均有改善作用[19-20]。推测其作用或与益心舒胶囊显著降低AMI患者血清中的可溶性细胞间黏附分子1（sICAM 1）、可溶性血管内皮细胞黏附分子1（sVCAM 1）、E选择素（E selectin），从而降低炎性反应等机制有关。也有研究[21]发现，益心舒胶囊可有效改善AMI患者的焦虑抑郁状态及生命质量。以上研究结果均提示，益心舒胶囊对心肌、血管内皮具有一定的保护作用。

邰秀洋[22]研究发现，HCM患者经益心舒胶囊联合药物方案治疗8周后，其自觉胸痛症状缓解明显，其异常心电图的改善也较为显著。在本研究中，治疗后观察组的总有效率（96.43%）较对照组（78.57%）更高（均P<0.05），说明联合用药的临床疗效更好。治疗后，2组左室舒张末期压、左室流出道压力阶差及心功能分级及患者自觉症状及生命质量，均较其治疗前明显改善（均P<0.05），说明合理的临床治疗干预可以较好地改善HCM患者的心功能及自觉症状、生命质量。其中观察组患者心功能指标及自觉症状、生命质量的改善更为显著（均P<0.05），说明益心舒与BIS联合用药方案对HCM患者心功能、自觉症状及生命质量的改善效果更为理想。益心舒胶囊由人参、黄芪、丹参、麦冬、五味子、川芎、山楂等组成，临床用于治疗冠心病心绞痛患者，旨在改善患者胸痛、胸闷等症状。而本研究中应用益心舒胶囊治疗HCM患者，取其益气复脉、活血化瘀之功效。方中山楂可补中、开胃;黄芪可补脾胃之元气，振奋心阳;人参、丹参可参健脾运，补益气活，活血通络，行气止痛。诸药配伍合用，共奏理气、散结、祛瘀、通络之功效。在本研究中，益心舒联合BIS治疗HCM患者获得了较好的临床效果，且用药安全性高，未发生药物相关的不良反应。

综上可见，对HCM患者应用益心舒胶囊联合BIS的中西药联合药物方案治疗可以获得更为理想的临床效果，患者自觉症状、生命质量及心功能指标均可得到明显改善，且用药安全性好，推荐将这一联合药物方案作为临床治疗HCM患者的优选方案。

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