二期翻修置换治疗TKA术后膝关节假体周围感染

李小

[摘要]目的：研究二期翻修置治疗人工全膝关节置换（TKA）术后膝关节假体感染的临床效果。方法：随机选取我院骨科在2014年6月至2019年6月期间收10例患者TKA术后发生假体周边感染，对于实施二期假体翻修置换术。在行一期清创之后置入抗生素骨水泥旷置，术后给予抗生素抗敏感治疗，为期6周，之后进行穿刺培养细菌，待C反应蛋白（CRP）以及血沉（ESR）恢复到正常值后实施二期假体置换，同时用抗生素骨水泥进行固定。结果：对所有患者术后进行两年的随访，没有发现感染复发病例。术前HSS评分为37分，术后6周升高至79分，最后随访时HSS评分为83分。平均膝关节活动度为88°。讨论：采用二期翻修置治疗人工全膝关节置换术后膝关节假体感染，可有效清除感染灶，尽快恢复肢体功能，疗效显著，是一种可能性的治疗方法。

[关键词]二期翻修置换：人工全膝关节置换;膝关节假体;感染

[中图分类号]R687.42[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-032-02

人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是近些年来应用于临床治疗膝关节疾病的一种新技术，具有彻底清除晚期膝关节病痛的效果，在很大程度上提高了患者的生存质量。膝关节病痛常发生在老年人群中，这类患者常伴有不同程度上的其他疾病，因此治疗较为困难，同时也增加了TKA术后感染的发病率，据有关资料统计，该并发症的发生率以达到了5%左右。出现假体周围感染较为严重的病人会要求取出假体，如果感染得不到有效的控制可能还要面临截肢的可能，所以会在一定程度上加深患者精神上和经济上的负担。因此临床如何有效控制感染且减轻骨组织损伤一直是研究的重要课题。在本次研究中，随机选取我院骨科在2014年6月至2019年6月期间收10例患者TKA术后发生假体周边感染，对于实施二期假体翻修置换术，可有效清除感染灶，盡快恢复肢体功能，疗效显著，现将结果进行如下报道。

1 研究资料

1.1一般资料：随机选取我院骨科在2014年6月至2019年6月期间接收的10例患者TKA术后发生假体周边感染，患者临床表现为膝关节持续疼痛，伴有发热、活动受限和渗液等。其中血沉（E S R）以及C反应蛋白（CRP）等临床指标均升高。所有患者中男性患者6例，女性患者4例，年龄均在59～71岁之间，平均年龄是（64.24±9.16）岁。所有原发疾病确诊为骨性关节炎，所有患者出现感染到初次膝关节置换时间为一周～一年。10例患者中合并有高血压者6例，l例具有吸烟史，其余3例患者肥胖，感染侧术后引流量在150ml以下的有4例。假体周围感染分类为：4例Ⅱ型，2例Ⅲ型，其余为Ⅳ型。所有患者骨扫描结果显示感染侧放射性浓聚较为明显。患者临床关节穿刺检查和细菌培养结果中可见关节液中存在较多白细胞，其中5例为脓性关节液，8例培养阳性，其中有4例为表皮葡萄球菌，2例为金黄色葡萄球菌，2例为链球菌。

1.2研究方法：将假体和骨水泥取出，彻底对患者的关节囊、滑膜以及骨组织进行清创。将万古霉素和骨水泥按照一定比例（4：40g）进行混合。然后完全清除股骨侧假体上附着全部骨水泥，进行高温高压消毒灭菌后使用抗生素骨水泥固定股骨端假体，注意固定不需要太牢固，防止二期翻修置换时难以取出假体;使用抗生素骨水泥制作成与胫骨侧的假体形状一样的用来替换取出假体，用来维持一定的关节间隙;（2）在旷置期静脉首先进行广谱抗生素治疗，然后结合细菌培养结果选择合适的敏感抗生素，治疗周期为6周，之后停止使用抗生素，并进行关节穿刺和细菌培养，其中穿刺为连续两次，细菌培养两次为阴性时，与此同时CRP与血沉恢复到正常值后，方可实施二期假体置换术。术后给予患肢支具保护，在7天后可进行适当的膝关节屈伸功能锻炼;（3）在确认患者感染消除后，实施二期假体置换术，在手术过程中给予万古霉素骨水泥固定假体，其中万古霉素和骨水泥混合比例为1：40g。术后患膝引流管拔除后经检查合格后即可在康复师正确指导下进行适当的关节功能恢复锻炼，此外给予所有患者静脉敏感抗生素14天。在本次研究中8例患者置人长柄翻修假体，其余两例患者骨缺损少且软组织条件较好，实施初次置换假体置人。

1.3疗效判定：术后进行为期两年的随访，每次随访时摄患侧膝关节正、侧位X线片，检查内容主要有假体固定情况、周围有无骨吸收和透亮带等情况。结合最后一次随访结果的影像资料进行评价。本次研究的临床判定效果应用膝关节HSS评分标准评估。

2 结果

对所有患者术后进行两年的随访，结果没有发现感染复发病例。术前HSS评分为37分，术后6周升高至79分，最后随访时HSS评分为83分。平均膝关节活动度为88°，其中2例优，6例良，其余2例为可。所有患者的手术切口在一期愈合良好，术后随访X线片显示假体位置良好，不存在明显内外翻和松动等，周围无透亮带。所有患者中仅2例走动时膝关节轻微疼痛。旷置期静脉给予万古霉素治疗时，有2例患者出现肾功能损伤，在更换药物后60天内肾功能恢复正常。

3 讨论

膝关节假体周围感染发生的主要原因较为繁杂，其中有资料研究表明患者在其他条件一致的前提下，伴有心血管类疾病的患者感染几率较大。此外，若患者营养不良或者具有不好的饮食、生活习惯等均会增加感染几率。所以对于可疑关节假体周围感染病人，具有主要临床症状者，需要高度提示假体周围感染，以免耽误治疗效果。在本次研究中，对所有患者术后进行两年的随访，没有发现感染复发病例。术前HSS评分为37分，术后6周升高至79分，最后随访时HSS评分为83分。平均膝关节活动度为88°。综上所述，采用二期翻修置治疗人工全膝关节置换术后膝关节假体感染，可有效清除感染灶，尽快恢复肢体功能，疗效显著，是一种可能性的治疗方法。