从“异病同治”探讨小金丹在乳腺增生症的应用

2019-09-10吴佳佳陈家旭肖飞裴学军

世界中医药 2019年9期

吴佳佳　陈家旭　肖飞　裴学军

摘要乳腺增生症是一种较为常见的乳腺良性疾病，目前，现代医学对乳腺增生症并没有很好的治疗方案。近年研究发现疽证名方小金丹（胶囊）对乳腺增生症有较好的临床疗效，因此，基于“异病同治”理论，探讨小金丹（胶囊）在乳腺增生症中的应用，一方面可以全面认识和理解小金丹治疗乳腺增生症的机制，另一方面有助于拓展“异病同治”思想在临床实践中的运用。

关键词异病同治;小金丹（胶囊）;乳腺增生症;乳癖;疽证;思想;应用;经方

Application of Xiaojin Pills in Mammary Gland Hyperplasia from the Perspective of “Treating Different Diseases with Same Method”

Wu Jiajia1，Chen Jiaxu1，2，Xiao Fei3，Pei Xuejun3

（1 School of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Formula-pattern Research Center，School of Traditional Chinese Medicine，Jinan University，Guangzhou 510632，China; 3 Academy of Drug Research，Jianmin Pharmaceutical Group Co.，Ltd，Wuhan 430052，China）

Abstract Mammary gland hyperplasia is a relatively common benign breast disease.At present，modern medicine does not have a good treatment for breast hyperplasia.In recent years，it has been found that the Xiaojin Pills（Capsules）has a good clinical effect on mammary gland hyperplasia.Therefore，based on the theory of “treating different diseases with same method”，we aimed to explore the application of Xiaojin Pills（Capsules）in breast hyperplasia.On one hand，it is helpful to understand the mechanism of Xiaojin Pills in the treatment of hyperplasia of mammary glands comprehensively，on the other hand，it helps to expand the application of the idea of “treating different diseases with same method” in clinical practice.

Key Words Treating different diseases with same method; Xiaojin Pills（capsules）; Mammary gland hyperplasia; Hyperplasia of mammary gland; Ju syndrome; Thought; Application; Classical prescriptions

中图分类号：R265文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.001

小金丹，其名首载于《外科证治全生集》中，是治疗疽证的经典方剂，具有活血化瘀、祛湿止痛、消肿散结之功，原用于“流注初起，及一切痰核、瘰疬、乳岩、横痃……等症”。后因其善于活血化瘀，消肿散结止痛，其治疗范围也得到不断的扩展，在后世不断的发展中，只要是辨证属于气滞血瘀痰结之证，便能运用小金丹进行治疗。所以，小金丹的临床运用，也是中医“异病同治”的具体展现方式之一。近年小金丹（胶囊）常用于乳腺增生症的治疗，临床疗效显著。本文旨在基于“异病同治”理论，对小金丹（胶囊）在乳腺增生症的应用做初步探讨。

1 异病同治

1.1 “异病同治”的理论溯源

“异病同治”是指不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗[1]，它是辨病与辨证论治相结合下的产物，是中医理论中独有的诊疗特色[2]，是中医学整体观念与辨证论治思想的精髓所在[3]，其本质在“证”，无论临床症状如何变化，只要证同，则方同，若证异，则治亦异[4-5]。

异病同治的思想源于《黄帝内经》，《素问·五常政大论》曰：“西北之气，散而寒之;东南之气，收而温之，所谓同病异治也”，发展于明代张仲景《伤寒杂病论》[6]。《伤寒论》中虽未曾明确提及“异病同治”的名称，但在方药证治上充分体现了“异病同治”的思想，提升了“异病同治”理论在临床实践中的应用高度，如《太阳病篇》中“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之”，《少阴病篇》中“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。太阳病过汗，损伤少阴之阳气，导致阳虚不能制水，水气泛滥，少阴病本肾阳虚衰，阳虚阴盛，不能制水，水泛为患。二者虽病因，病位及临床表现不同，但疾病发生的病机相同，故采用相同的治法。又如《太阳病篇》中“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”。《阳明病篇》中“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”太阳病和阳明病烦热皆用栀子豉汤主之，两者虽病因病位不同，但热郁胸膈的基本病机相同，故治法一致。至清代，“异病同治”的思想被明确提出[7]，程文囿的《醫述方论》中记载“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不同，故治法须千变万化。人有强弱之异，病有新旧之分，时有四季之差，地有五方之别，有时须同病异治，有时异病须同治，而同一病的各个阶段治法又不同，因此，只有随证立方，随病用药，惟变所适，才能纵横自如”。后世学者对“异病同治”思想的应用规律也提出了一些见解，如吴彦莉等[6]就《伤寒论》中治疗疾病的规律，将“异病同治”的用法分为以下4种：1）不同疾病，同一脉象，治法相同;2）不同疾病，同一病因，治法相同;3）不同疾病，同一病机，治法相同;4）不同疾病，同一病位，治法相同。《伤寒论》中提及的“同一病位”，“同一脉象”，“同一病因”，其反映的本质都是疾病的病机相同，故可采取相同的治法。“病位”“脉象”“病因”均可归在证候的范畴，同一疾病其本质即病机是客观不变的，而其外候即证候是随着病情的变化而有不同表现。

1.2 “异病同治”的现代临床运用

异病同治的理念被历代医家广泛的应用于临床，得到了极大的发展。现代医家从“异病同治”研究经方临床使用规律的不在少数。裴正学教授在长期临床实践中，将治疗妇人盆腔肿物所致月经不调、崩中漏下的桂枝茯苓丸扩展至用于附件炎造成的慢性炎性反应肿块、子宫内膜增生、卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫外孕（陈旧性）等疾病的治療，深刻体现了“异病同治”的理论体系[8]。董竞成等[9]认为：从西医角度看，慢性阻塞性肺疾病、哮喘、不孕症、青春期崩漏、肾病综合征等属于不同的系统疾病，发病机制和临床表现也不同，但从辨证论治交到看，只要它们同属肾气虚证者，皆可用补肾益气之法治疗。戴芹等[10]从中医学论本虚标实为蛋白尿的基本病机，并根据其产生的病因病机进行辨证，指出脾肾两虚是蛋白尿本虚的主要表现，湿热是蛋白尿形成的重要机制之一，提出益肾清热化湿方可用来治疗脾肾湿热之慢性肾病蛋白尿者。杨璐等[11]通过健脾益气法治疗鼻渊、喘证、感冒、咳嗽4种不同疾病，虽然是4种不同的疾病，但是其病机皆是肺脾气虚，运化无力，津液不布。因此主要治法都是健脾益气，根据兼证的不同进行药物的加减。药后患者的症状都得到了很好的改善，疗效明显。张永康等[12]观察：暑湿、口疮、不寐证、自汗证等病症均可用三仁汤加减治疗，暑湿、口疮、不寐证、自汗证病症虽不同，期病机皆为湿热内蕴，故均可采取清热利湿的治法。可见不同的疾病，只要在疾病的过程中出现相同的病机就可以用相同的方药进行治疗。温蕊瑜[13]观察到调脏运气汤不仅对“胃脘部疼痛”有效，同时对“胃脘部痞闷胀满”为主要症状的慢性胃炎患者也有很好疗效，其研究结论也证实了异病同治的思维模式在临床运用中的可行性。概括起来，“异病同治”的关键是在疾病的发展过程中有相同的病机出现时，采用相同的方药可获得显著疗效，再根据其兼夹症加减方药。

2 疽证经方之小金丹（胶囊）

小金丹出自清王洪绪《外科证治全生集》，《中华人民共和国药典》将其改名为小金丸，由麝香、枫香脂、木鳖子、制草乌、五灵脂、地龙、乳香、没药、当归、香墨等药组成，方中以制草乌为君药，辛热逐寒湿、通经络、消肿痛;木鳖子散结消肿、攻毒疗疮、为“除痈毒之要药”，五灵脂活血化瘀止痛，共为臣药;枫香脂活血止痛、解毒生肌、凉血止血，地龙咸寒、“能引诸药直达所”，麝香辛窜、通利经络、活血散结，乳香、没药活血散瘀、消肿止痛，当归养血活血，调经止痛，共为佐药;香墨消肿化痰，且色黑入血，以为使药。诸药合用，共奏温经散寒、化痰祛湿、消肿散结、化瘀止痛之功效。

小金丹做为疽证疾病的经典名方，临床适应证尤为广泛，不仅能治疗阴疽初起之证，还可主治流注、痰核、瘰疬、乳岩、贴骨疽等证，在《外科证治全生集》中有诸多记载，比如《流注篇》中“如患顶软，即为穿之，脓多白色，以阳和膏日贴。但此症溃后，定增毒痰流走，患生不一，故初溃之后，五日内仍服小金丹十丸，以杜后患”，《瘰篇》中“以子龙丸每服三分，淡姜汤送服，每日三次，至消乃止。倘小孩不善服丸，每取小金丹一丸，陈酒冲服，盖暖取汗，服至消而止。数年内忌食香橙，食则复患”，《贴骨疽篇》中“消后接服子龙丸，或小金丹，以杜患根”。痰核、瘰疬、乳岩、贴骨疽等虽为不同疾病，但气机阻滞，痰瘀互结是其共有的病机，取小金丹化痰散结之功效，运用于此，恰为良效。随着小金丹多种剂型的出现，其适应证进一步扩大，小金胶囊是典型的对小金丹进行改良的现代制剂[14]。与传统的丸剂比较，小金胶囊在服药方法上方便，不良反应方面也更少。

3 小金丹（胶囊）在乳腺增生症中的应用

乳腺增生症又叫乳腺囊肿、慢性囊性乳腺病、乳腺囊性增病、乳腺纤维硬化症等，是一种较为常见的乳腺良性病变。中医学认为乳腺增生症属中医“乳癖”“乳痞”等范畴，多因肝气郁结、痰凝血瘀、冲任不调所致。本病的基本病机是既有肝肾不足之本虚，又有气滞、血瘀、痰凝之标实[15]，与肝、脾、肾和冲任等脏腑经络的功能密切相关。因情志不遂，久郁伤肝，或精神刺激，急躁恼怒，致肝气郁结，气机阻滞，致乳房脉络不通，不通则痛，致乳房疼痛，肝气郁久发热，炼液为痰，气滞血瘀痰凝，致乳房结聚成块，属肝郁痰凝证;或因肝肾不足，冲任不调，致气机阻滞，脾肾阳虚痰湿内结，经脉阻滞，致乳房肿块疼痛，并随月经周期改变，属冲任失调证。

近年来中医药疗法治疗乳腺增生症的研究日益增多，取得了显著的疗效。目前，越来越多的研究者将小金丹（胶囊）运用到乳腺增生症的治疗和研究，早在2002年，王俊峰报道[16]采用小金丹治疗乳腺囊性增生病105例，总有效率达91.4%。乳腺增生症具有病因不明了，病机复杂，病程长的特点，单一的治疗方法往往很难达到预期的疗效，众多研究者常选择联合用药观察临床疗效，比如，虢宝柱等将小金丹与汝快欣合用治疗乳腺增生，总有效率达96.25%;王彩菲[17]用小金丹联合逍遥丸治疗乳腺增生60例，疗效显著;谢美清等[18]观察了乳腺康胶囊合小金丸和三苯氧胺片合维生素E治疗乳腺增生的疗效，发现乳腺康胶囊合小金丸治疗乳腺增生的总有效率显著高于三苯氧胺片合维生素E治疗的总有效率（P<0.05）;候俊明等[19]分别用乳疾灵颗粒、小金胶囊、中成药合用方（小金胶囊联合乳疾灵颗粒）治疗乳腺增生，研究结果显示：乳疾灵颗粒、小金胶囊、小金胶囊联合乳疾灵颗粒均能减轻乳房疼痛和乳腺结节大小，并且小金胶囊联合乳疾灵颗粒治疗对改善疼痛结节等症状较运用乳疾灵颗粒或小金胶囊更显著（P<0.05）;小金胶囊联合乳疾灵颗粒组总有效率明显高于乳疾灵颗粒组或小金胶囊组（P<0.05）;王丽等[20]采用小金胶囊联合针灸治疗乳腺增生，治疗后患者乳房疼痛评分和乳房肿块明显低于单独使用小金胶囊治疗，总有效率达95.92%;肖嘉哲[21]采用乳散结胶囊联合小金胶囊治疗乳腺增生患者，也发现：治疗后，乳散结胶囊联合小金胶囊治疗的总有效率显著高于单独口服小金胶囊治疗的（P<0.05）;区烈良等[22]评价及分析他莫昔芬联合小金胶囊治疗乳腺增生症的疗效，发现采用他莫昔芬联用小金胶囊治疗乳腺增生症疗效明显优于单独采用小金胶囊治疗。屠雄彪等[23]采用小金丸联合桂枝茯苓胶囊治疗乳腺增生症，总有效率为95.8%。以上临床研究均表明：药物或针灸疗法联合小金胶囊治疗乳腺增生症的疗效确切，且安全可靠，值得临床推广运用。

马瑞等还比较了小金丸、逍遥丸、乳癖散结胶囊3种药物治疗乳腺增生的临床疗效及安全性，发现小金丸、逍遥丸及乳癖散结胶囊治疗乳腺增生均疗效肯定，均值得临床推广应用。相对而言，逍遥丸和乳癖散结胶囊治疗乳腺增生疗效较好;而小金丸不良反应较少，应用更安全。徐婉飞[24]在观察小金胶囊治疗乳腺增生合并子宫肌瘤疗效的研究中得出：小金胶囊治疗乳腺增生合并子宫肌瘤具有较好的疗效，不良反應少，且携带服用也较方便，有一定的应用价值。小金丹（胶囊）治疗乳腺增生症的运用大致可体现在3个方面：1）取小金丹之主要功效治疗阴疽初起，如痰核、瘰疬、乳岩等;2）小金丹（胶囊）不良反应较少，应用更安全;3）小金胶囊携带服用方便，且乳腺增生症病程长，需较长疗程服用，以防再生痰毒。

4 结语

“异病同治”理论为中医的辨病辨证治疗提供了化繁为简的思维方法，也为乳腺增生症是一种非炎性、非肿瘤性的一种增生性疾病，现代医学多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多为本病的重要原因[25]。目前，国内临床上多使用激素类药物、雌激素拮抗剂及维生素对乳腺增生症患者进行治疗，以调节其内分泌，缓解其乳痛的症状，但使用选择性雌激素受体调节剂（如他莫昔芬）治疗时，可出现视网膜病变、肝细胞癌变、子宫内膜癌等不良反应，且停药后其病情易复发[26]。中医学认为，本病属于乳癖，发病多因郁怒伤肝、思虑伤脾、气滞血瘀、痰凝成核而引起肿块，临床上以肝郁气滞证居多，因此在治疗时以疏肝解郁、活血化瘀、软坚散结以及调经通乳为主。疽证经方小金丹（胶囊）能活血祛瘀、化痰、消肿散结，与乳腺增生症的临床证候基本相符，因此，诸多中医临床研究表明小金丹（胶囊）或联合使用小金丹（胶囊）对乳腺增生症有很好的疗效，而且携带服用方便，不良反应少，值得推广运用。

小金丹从治疗阴疽初期之证，到现代运用于治疗多种疾病，例如甲状腺肿、乳腺增生症、慢性盆腔炎、阴茎硬结症等等[27]，充分体现了中医学“异病同治”的特点，是中医“异病同治”的典型代表。尽管如此，小金丹也并非万能的，活血化瘀，消肿散结是其“异病同治”的作用基础，而临床上疾病的病程往往是错综复杂的，病机也是虚实夹杂的，因此，如何更准确地将小金丹运用到疾病治疗中，需要辨证论治，病症结合，从不同的征候群寻找相同病机，找到小金丹“异病同治”的作用靶点。

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