近代燕京妇科名家诊治不孕症的经验浅析

2019-09-10徐秀丽刘雁峰谢宝珍吴杨乔潘雪梁嘉玲李冰冰

世界中医药 2019年9期

徐秀丽　刘雁峰　谢宝珍　吴杨乔　潘雪　梁嘉玲　李冰冰

摘要燕京中医流派源远流长，是著名的中医流派之一，其妇科名家在中医妇科诊疗方面具有较高的学术造诣及独到的学术见解。不孕症是影响人类生殖健康最主要的疾病，困扰众多渴求生育的妇女。通过收集燕京妇科名家治疗不孕症的理论资料及临床验案，浅析燕京妇科名家治疗不孕症的临床经验及用药特色，以飱同道。

关键词燕京妇科名家;不孕症;中医药;辨证论治;调经;促排;用药特色;经验

A Brief Analysis of Modern Yanjing Famous Gynecologists′ Experience in Diagnosis and Treatment of Infertility

Xu Xiuli，Liu Yanfeng，Xie Baozhen，Wu Yangqiao，Pan Xue，Liang Jialing，Li Bingbing

（Department of Gynecology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Yanjing school，being one of the famous schools of traditional Chinese medicine（TCM），has a long history.Its famous gynecologists have high academic attainments and original academic opinions in the aspect of TCM gynecology diagnosis and treatment.Infertility is one of the most important diseases which affect human reproductive health.It has borthered many women who want to have children.By collecting the theoretical data and successful clinical cases of these gynecologists in treating infertility，the clinical experience and medication characteristics of treating infertility are briefly analyzed，hoping to provide reference for people engaged in the same pursuit.

Key Words Famous gynecologists of YanJing; Infertility; Traditional Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment; Menstruation regulation; Ovulation promotion; Medication characteristics; Experience

中圖分类号：R271.14;R249文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.069

女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症[1]。其发病率因国家、民族和地区不同而存在差别，已成为世界性共同关注的疑难杂症，影响人类生殖健康。我国不孕症发病率约10%～15%[2]，近年来呈逐渐增加趋势。

燕京医学是由北京地区近代中医医家主要学术流派融汇而成的地域性中医学体系，代表着北京地区中医学术发展的最高水平。施今墨、赵松泉、祝谌予、哈荔田、顾小痴、马龙伯、刘奉五等为近代燕京医学之妇科流派的主要代表人物[3]，他们在妇科病的诊治上均有宝贵的经验。

通过检索和整理北京中医药大学图书馆、首都医科大学图书馆所有的临床经验集、医案医话选以及网络上发表的介绍名老中医学术经验的文献等，收集以上妇科名家有关不孕症的理论文献及验案资料。基于以上文献和医案，浅析燕京妇科名家治疗不孕症的临床经验和用药特色，以飱同道。

1 施今墨

施今墨先生是中国近代中医临床家、教育家、改革家，“京城四大名医”之一。施老在妇科病的诊治领域颇有建树，临证善调气血，注重补肾固冲，处方常以汤药与丸药并施，收效颇佳。

1.1 调理气血

施今墨认为：“月经诸病虽是血证，然不能单纯治血”“亦必须治气”[4]，并创见性地将气血与八纲并列为十纲辨证。因此施老在对妇科病的治疗中，除重视女子以血为用的特点之外，还非常注重气机调达。例如对于气血亏损之不孕患者，治以行气养血调经，药用生熟地黄、当归、阿胶滋阴养血，巴戟天、川续断、杜仲、山萸肉、鹿角霜、肉苁蓉填精温肾壮阳，柴胡、白芍疏肝理气、敛阴柔肝[5]，临床取得较好疗效。

1.2 补肾固冲

施老提出：“使太冲脉盛，经络协合，自可怀孕”，因此凡是属于冲任虚损不固之不孕者，施老治以补肾固冲，运用大量养血培元之品，如熟地黄、鹿角胶、龟胶、续断、杜仲、覆盆子、紫河车粉、龟灵集、参茸卫生丸及玉液金丹等，收效甚佳[4]。

1.3 汤丸并用

施老认为治疗妇女不孕症应首先寻求病因，在排除男性生殖问题的基础上，需检查妇女是否有器质性病变，是否患有他病，审其经水是否失调，再行针对性治疗。在治疗上除辨证服用汤药之外，通常以丸药协助，多能取得事半功倍的效果，如服用定坤丸、八宝坤顺丸、安坤赞育丸、妇宝金丹等，对宫寒不孕者予艾附暖宫丸，往往服药1至2个月即见怀孕[6]。

2 赵松泉

赵松泉先生于1935年毕业于华北国医学院，师从京城四大名医之一施今墨先生。赵老擅治妇产科各类疾病，尤其擅长治疗卵巢功能失调所致不孕症，自创赵氏排卵汤以促排助孕，并应用“调周序贯”的周期服药法以建立正常月经周期以助怀孕。

2.1 促排助孕

赵老认为排卵功能障碍是女性不孕的重要原因，因此调整卵巢功能促进排卵是受孕的关键。他提出排卵的物质基础是肾精旺盛，排卵成功的条件是冲任、经脉、气血和畅。真机期重阴必阳，阳气内动，肾阴、肾阳消长转化正常才能排出成熟卵泡，摄精妊子。故对于卵巢早衰或无排卵性月经病如月经失调、功血症、痛经、闭经、多囊卵巢综合征所致不孕症[7]，赵老自拟“赵氏排卵汤”，以补肾燮理阴阳，通补奇经，温煦生化，促使卵泡成功排出。“赵氏排卵汤”药物组成：柴胡、白芍、赤芍、泽兰、益母草、鸡血藤、怀牛膝、刘寄奴、苏木、生蒲黄、女贞子、覆盆子、菟丝子、枸杞子，临证中根据四诊八纲，化裁用之。全方疏肝健脾，疏通经脉以建立规律的月经周期，同时补肾益精，益阴助阳，使肾的精气充盛，温煦生化卵细胞，助其卵泡成熟，兼以活血通络促进卵泡排出。李玲[8]应用赵松泉排卵方治疗不孕症42例，取得较好疗效，总有效率84%。

2.2 调周助孕

赵老根据月经的周期性及节律性，应用“调周序贯”的周期服药法，以建立正常月经周期。临证方用赵氏排卵汤加减，每月6～9剂药，分2次服完：月经周期正常者：1）月经期服药：月经前3 d连服3～4剂，以清理内膜。2）中期服药：月经第11天开始连服3～4剂，以助排卵;月经先期者，中期服药提前至第9天开始;月经错后、稀发或者闭经者，则采用服药3剂，停药7 d，再服3剂，以后停药7 d再服。同时配合基础体温的测量，若基础体温超36.5 ℃，连续3 d就停药，等月经来潮后，再按月经周期正常者服药，如果不来月经，仍按基础体温的测定，采用服药3剂，停药7 d的方法序贯服药[9]。临证屡用屡验，曾使250例原为月经失调不孕的妇女都成功受孕[10]。

3 祝谌予

祝谌予先生是北京协和医院中医教授，拜施今墨先生为师，深得其传。祝老擅治妇科病，对不孕症的诊治具有独到的见解。他认为临床应首先查明不孕的原因在男方还是女方，其次应用现代的医疗设备查明器质性不孕或功能性不孕以明确诊断，再进行针对性的治疗。治疗上强调种子先调经，提倡滋肾养肝、理气活血，并注重调畅情志。

3.1 调经种子

《黄帝内经》曰：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子”。不孕症的患者多伴有月经后错、先期、量少等月经失调的证候。祝师临证效法古训，审其经行变化，先予调经，寓种子于调经之中，审因与辨证相结合，以虚则补之，郁则疏之，寒则温之，热则清之，瘀则化之为治疗大法。

3.2 滋肾养肝

祝老认为妇女正常受孕的关键是肾气的旺盛、精血的充沛，两精相搏，合而成形，阴阳调和，方能受孕[11]。并指出，女子不孕虽辨证多型，但以肝肾亏虚为多见，尤其是无症状之不孕。盖肝藏血，为女子之先天，肾藏精，主生殖，血盈精充，自能成孕。因此祝谌予教授对不孕症从肝肾入手，兼顾脾胃，重视气血痰瘀，自拟“种子金丹”，对子宫发育不良、月经失调、子宫及附件的炎性反应、免疫性因素所致的不孕症具有较好的疗效[12]。种子金丹药物组成：覆盆子、五味子、韭菜子、車前子、枸杞子、女贞子、蛇床子、菟丝子、当归、木香、益母草、白芍、续断、肉苁蓉、紫河车。全方调补精血、滋肾养肝、疏通胞脉，促使卵泡成熟并排出，以奏孕育之功。李德新[13]观察祝谌予教授门诊应用种子金丹治疗不孕症患者98例，经1～4个疗程治疗后，71例受孕正常分娩，13例受孕后自然流产，14例未受孕。未受孕的14例中，有9例或月经周期、经期、经量、经质、经色恢复正常，基础体温双相，或子宫内膜病理检查有好转，自然受孕。

3.3 理气活血

祝老认为行经时有血块的痛经患者或宫冷有瘀的闭经患者，其不孕的原因主要和气血失调，瘀血内停相关，治疗以理气活血化瘀为主，方用少腹逐瘀汤加减，配用胎盘粉，在月经前和月经后各服3剂，直至怀孕为止，收效颇佳[14]。

3.4 调畅情志

不孕症患者备孕而未孕时间长，受到自身经济、家庭、社会、等方面因素的影响，多伴有情志不舒的症状，祝老临证注重调畅情志。尤其是男女双方生殖器官通过检查基本正常，但服中西药物治疗无效，夫妇终日思念于怀孕之心理性不孕症患者，祝师重视开导，解除其思想负担，临床上患者常能不药而愈，收效满意[11]。

4 哈荔田

哈荔田先生出身于中医世家，家学渊博，1935年以优异的成绩毕业于华北国医学院，是津门著名的中医妇科专家。哈老临证中将整体观念与辨证论治相结合，认为不孕症需立足于肝、脾、肾三脏，治以补肾调肝健脾法。

4.1 立足整体，重视辨证

哈老认为整体观是妇科辨证的基础，全面、整体地认识妇女的生理特点和病理变化后施治。他提出，凡经、孕、胎、产、乳各方面的疾病，是机体在致病因素作用下的整体反应，不仅是胞宫局部器官的病变，与脏腑经络气血均有密切关联。因此哈老临证探讨妇科病的病机，均从整体出发，了解邪中何经，病在何脏，并重视脏腑、气血、冲任二脉之间的相互影响。而在脏腑方面，哈老指出肝、脾、肾三脏功能盛衰与人类生殖功能及生长发育密切相关。盖肾藏精，为生殖之本;肝藏血，调冲任，为女子之先天;脾为后天之本，脾运健旺，化血有源，则能滋肾养肝，调和冲任而受孕。因此哈老临床根据肝、脾、肾三脏病变的偏颇程度及侧重点的不同，将不孕症分为肝肾亏损、脾肾两虚、肾虚肝热、气滞血瘀、湿热瘀阻、寒湿凝滞这6种证型进行辨证施治[16]。

4.2 补肾调肝健脾

哈老立足于肝、脾、肾三脏，治疗不孕症以补肾，调肝，健脾为基本原则，具体治疗如下。补肾：1）滋补肾阴：以二至丸为基础方随症化裁，兼用益肝、涩精之品，用于治疗肝肾阴虚所致不孕;2）温补肾阳：多用鹿角胶、紫河车、巴戟天、金狗脊、菟丝子，川续断等阴中求阳。调肝：1）肝郁：宜用芳香辛散，多以柴胡疏肝散加减，调畅气血，治疗肝郁之不孕;2）肝燥：宜用甘润柔缓法，可仿一贯煎之意加减，益肾养血疏肝，适用于肝血不足或肝肾阴虚之证。健脾：1）温阳益气升清：方以补中益气汤、升阳益胃汤增损，治疗中气不足所致不孕症;2）化湿辟秽：方选参苓白术散加减，治疗脾胃虚弱所致不孕[15]。此外，常配合丸剂治疗，如肝肾虚者用二至丸、杞菊地黄丸等;肾气虚者用斑龙丸等;心脾虚者用人参归脾丸等;肝气郁滞者用七制香附丸、逍遥丸等;气滞血瘀者用八宝坤顺丹、得生丹、妇科调经丸等;湿热瘀阻者用小金丹，一粒珠等，临床疗效满意[16]。

5 顾小痴

顾小痴先生于1934年就读于华北国医学院，是有名的中医教育学家及中医妇科专家。顾老治疗妇科病首重冲脉，善调冲任，对冲任虚损所致不孕症、闭经、男子不育等不拘古法，创补冲丸。由于不孕症病因复杂，顾老临证诊治不孕症强调辨证与辨病相结合。

5.1 重冲脉，调冲任

前人以冲任二脉论治妇科病，顾老根据多年临床经验另有心得，临证强调首辨冲脉。盖生理上冲脉贯穿全身，起于胞宫，上通于脑，隶属阳明，为气血之要冲，对全身气血有蓄益调节作用，有“十二经脉之海”之称，并与任、督二脉皆络带脉，在人体处于极其重要的位置，病理上奇经之疾又以冲脉为多，因此顾老在治疗冲任虚损所致的不孕症时，首创补冲丸[17]补益冲脉。方中紫河车、菟丝子温肾益精为君药;熟地黄、肉苁蓉、巴戟天、蛇床子滋肾阴助肾阳为臣药;佐以当归、川芎、丹参补益冲脉之血;大青盐引诸药入肾经，起到补冲益肾，填精益髓，调经养血之功效。顾老认为肾为冲任之本，温养肾经即能调补冲任，故其所立补冲丸重在补肾。夏阳等[18]应用补冲丸对30例肾阳虚型黄体功能不全患者进行治疗，治疗后发现患者卵巢分泌雌激素增加，子宫内膜孕酮受体水平及孕酮水平提高，子宫内膜分泌状况改善，卵泡发育情况及黄体功能好转。

5.2 病证结合

顾老认为不孕症的病因病机比较复杂，临证必须详查细究，审证求因，辨证施治，不必拘泥于一法一方。其辨证论治理念如下：1）精亏血少者：治以填精补血、滋养肝肾，方用毓麟珠加减;2）肝郁气滞者：治以疏肝解郁、调经种子，方用开郁种玉汤加减;3）痰湿阻滞者：治以燥湿化痰、通调气机，方用启宫丸加减。顾老辨病治疗也有一定特色，如子宫肌瘤合并有不孕者，消癥与助孕相结合，治以软坚散结，活血化瘀，多入肾经之品，如生牡蛎、鳖甲、牛膝、急性子、鬼箭羽、夏枯草、射干、生何首乌等;慢性盆腔炎合并不孕症者，治以活血化瘀，行气散寒，药用桃仁、红花、川芎、赤芍、桂枝等;排卵障碍性不孕症者，以调补肝肾、疏肝理气为主，药用枸杞子、菟丝子、狗脊、生地黄、熟地黄、紫石英、淫羊藿、仙茅、茯苓等，以期恢复月经周期，促进卵泡发育，激发排卵[17]。

6 马龙伯

马龙伯先生出生于中医世家，师从京城四大名医之一孔伯华先生。马老临床经验丰富，学术造诣较深，对妇科病的诊断治疗尤为擅长。他重视冲任及肝脾肾三脏的协调关系，治疗不孕症善调补肝肾、调理脾胃，进行辨证论治的同时兼以促排治疗。

6.1 调补肝肾，调理脾胃

马氏认为女性生理“以血为主”，每月经行均有经血流失，而肝藏血主疏泄，肝气条达，则经血运行正常;肾主水藏精，为先天之本，精血同源，精充则血盈;脾胃为气血生化之源，脾胃健运则气血充盈，故马老认为肝脾肾与女性月经及子宫关系密切。由于调经即调冲任，而肝肾与冲任循行相关，马老临床又有“补肝肾即是治冲任”的观点[3]，再次肯定肝肾对女性正常行经所发挥的重要作用。马老还提出，不孕而月经正常者，极为罕见，即种子必先调经，而月经失调与肝脾肾三脏功能紊乱最为相关，故临床治疗不孕症从肝脾肾入手，调补肝肾，调理脾胃，验之多效。如马老对子宫发育不全、西医认为无怀孕可能之患者，治以疏肝解郁、健运脾气、补肾益精之品，经治疗1年半后受孕[19]。

6.2 辨证分治，促排助孕

马老临证根据四诊八纲，将不孕症分为虚寒、肝郁、痰湿、血虚及血热等几种类型，其中以虚寒型者较多见，肝郁型次之，痰湿、血虚又次之，血热型者较少见。虚寒型常为宫寒不孕，胞宫寒冷无以系胎。肝郁型与精神因素关系很大，能影响排卵功能。痰湿型多为脑垂体障碍，可影响受精过程。血虚型多兼肾虚，常表现为子宫发育不全、排卵功能障碍等[20]。他提出治疗任何类型不孕症，若证实为不排卵者，不仅要主治其所属类证，还应适当配合促排疗法。而不排卵的原因，马老责之于肾阳不足、命门衰微，兼有情怀抑郁或精神紧张等情志因素，临床以调肝温经补肾为法，以兴旺命火，温煦生化，从而促进卵泡排出[7]。

7 刘奉五

刘奉五先生早年师从名医韩一斋先生，潜心研究妇人病，曾受孔伯华之邀任教于北平国医学院，讲授《妇科学》，是中医妇科专家。他重视肝脾肾三脏及冲任的功能，以此对不孕症进行辨证施治，同时对无排卵性不孕多养血温肾以促排。

7.1 重视肝、脾、肾及冲任功能

刘老认为冲脉为血海，胞宫赖冲脉之荣养，任脉主胞胎，故冲任二脉与孕育之事相关。然而他又指出“冲任不能独行经”，即冲任二脉不是独立的经络，而是附属于肝、脾、肾三脏的两条络脉。因此，冲任二脉的生理功能可以通过肝、脾、肾三脏体现。盖肝藏血则血海盈亏有度，胞宫得以荣养，故肝为孕育之枢;胞胎的气血、津液、阴精均源于脾胃之生化，故脾为孕育之源;孕育和系胎依賴肾气的充盛，故肾为孕育之根，因此刘老以肝、脾、肾三脏作为治疗不孕症的中心，强调冲任二脉的功能，以此为理论基础进行辨证论治，治疗如下：1）肾虚血少者：多用八珍汤去白术、茯苓，加香附、红花、覆盆子、淫羊藿，以补肾养血;2）阴虚血少者：常用的方药为：生地黄，白芍、地骨皮、玄参、麦冬、青蒿、枸杞子、丹参、益母草，以滋阴益肾，养血清热;3）子宫寒冷者：多用艾附暖宫丸，或用黄芪、吴茱萸、川续断、荔枝核、益母草、小茴香等药，以暖宫散寒;4）阴虚血热者：清经汤加车前子、瞿麦等，以滋阴清热;5）肝郁气滞者：用得生丹加肉桂、香附，以疏肝理气。根据证情辨证施治的同时，赵老强调配合行气活血治疗，贯穿助孕始终，以助气血调畅[21]。

7.2 养血温肾以促排

对于无排卵性不孕，刘老责之以血虚肾寒。盖妇人以血为本，血虚则无以荣养胞宫;肾为先天之本，藏精主生殖，肾虚则胞宫寒冷不能涵养卵泡，无力推动卵子排出。因此治疗常以养血温肾为法，药用四物汤加减紫河车、荔枝核、覆盆子、菟丝子、山药、巴戟天等，以养血益精促进卵泡生长，温肾助阳促进卵巢的排泌功能。其中刘老认为紫河车是血肉有情之品，能补肾益损，并在温肾助阳的方药中，刘老常使用荔枝核，认为其善入肝经，行气散寒，引诸药达之卵巢[21]。

8 小结

燕京医学是燕京文化中重要的组成部分，燕京文化具有深厚的中国传统文化根基和独特的首都政治背景，而燕京妇科学作为燕京医学中重要的一部分，具有其独特的学术魅力。近代燕京妇科名家诊治不孕症在调经种子、补肾、促排卵、畅情志等方面均有共识，但在辨证思路及组方用药方面又各具特色。现将其共性和特性总结如下，希冀给临床辨证诊治不孕症及用药提供思路。

8.1 治疗思路

由于不孕症的诊治复杂，各医家均肯定中医西结合的意义，参考现代化的检查、检验手段等以辨病明确诊断，结合中医辨证以个性化治疗。他们认为不孕症与肾、肝、脾三脏，冲任二脉关系最为密切，各医家侧重点又有所不同。其中顾小痴提出以肾为本、首重冲脉，赵松泉和祝谌予注重肝肾两脏，马龙伯、刘奉五及哈荔田则强调肾肝脾三脏功能异常协同致病，同时刘奉五及马龙伯还重视冲任二脉功能。在治法上，诸家临证效法古训“种子先调经”，寓种子于调经之中，先予调经。尤其对无排卵性月经，这些名家具有较深刻的认识。赵松泉认为肾阴、肾阳消长转化失常是排卵障碍的内在机制，临证调整肾阴肾阳偏盛偏衰、调畅冲任、温煦生化以促卵助孕。祝谌予提出肾虚精亏、气血失调是不排卵的重要因素，治以填精益肾、调理气血，以调补精血、疏通胞脉，促使卵泡成熟并排出。顾小痴认为不排卵与肾虚相关，常调补肝肾、疏肝理气、通调气血，以恢复月经周期，促进卵泡发育，并激发排卵。马龙伯将不排卵的原因责之于肾阳不足、命门衰微，治以补肾助阳、兴旺命火，起到温煦生化排卵的功能。刘奉五认为不排卵的病理因素是血虚肾寒，治疗以养血温肾为主、佐以理气活血调经，以助卵泡发育并排出。

8.2 用药特色

各医家治疗不孕症临证用药虽有所不同，但均用药平和，具有补而不腻，疏而不燥，活血不留瘀，通络不伤正的特点。其经验方至今仍广泛用于临床，验之多效。如顾小痴自创的“补冲丸”，对于冲任虚损之不孕症，疗效显著。赵松泉首创的“赵氏排卵汤”，对于气滞血瘀、冲任失调、临床证实不排卵或卵巢功能不良者最为适用。祝谌予自拟的“种子金丹”，常制成丸剂，适应不孕症病程长的特点，治疗子宫发育不良、月经失调、子宫及附件的炎性反应、免疫性因素所致的不孕症，收效满意。

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