浅析中小学学校心理咨询工作的风险控制

陈礼科

【摘要】本文通过一例普通高中学校咨询个案谈中小学学校心理咨询工作的风险控制，其中包括对来访者学生的及时保护，以及心理老师的工作范围界定，心理咨询并不是万能的，有其专业上的局限和伦理规范的范畴。当来访学生的心理问题超出了学校心理咨询的范围，必须及时甄别、专业识别，第一时间转介，不能延误来访学生的最佳诊治时机，这既是对学生的保护，也是对心理老师专业的维护，另外，也是学校德育、安全工作的重要内容和实际需要。

【关键词】中小学；心理咨询；异常识别；风险控制

一、基本信息

小欣，女，17岁，高一学生。性格极为内向，寡语，不爱交际。家庭关系较为复杂，父母离异，并在其小学二年级时各自重新组合了新的家庭，小欣跟着妈妈一起生活，继父对其态度冷淡，消极傲慢，母亲自从有新的家庭后在她身上所花费的精力也日益减少，尤其是弟弟的出生，家庭地位急剧下降，缺少家庭成员的关注和父母的爱护，跟周围同学关系淡泊，缺乏信任。沉默寡言，眼神迷离、不聚焦。主要的问题是极度自卑，没有信心，害怕眼神接触。

二、个案主诉

来访者陈述：我最近状态很差，跟班级同学很难融入进去，似乎我变得像个局外人，尤其是分班后，一种深刻的游离感和剥离感萦绕不去，像是笼罩在我心脏周围的蜘蛛网一般，挣脱不掉，时刻都难以安心。而且我班上的其他同学似乎刻意地针对我，他们似乎总是有意无意地在谈论我，我承认我对他是有很强烈的好感，但是我并没有许多其他的非分之想，我只是想默默地关注他就好，上课总是忍不住往他的那个方向注视，我做得很隐秘，应该没有人发现我的秘密举动。可是不知道为什么他们还是很清楚地知道了我的真实意图，会在背后议论纷纷，应该是对我的嘲笑吧。昨天早读课的时候，我隐约地听到后面几个女生在议论我，她们讲我的事情，就想在讨论八卦新闻一样。我感觉不是很好，虽然我不喜欢跟她们一起活动，但是我多数时候是尊重他人的意愿的。

三、咨询过程

咨询阶段一般可以划分为三个阶段。第一阶段是诊断分析阶段，主要是咨询设置、咨访双方权利与义务、咨询原则的告知、明确与定立；目标的设置，方案的设置，尤其是咨询合作关系的建立。咨访双方的信任从来访者进门的那一刻就开始了，直至咨询的结束。第二阶段才是咨询的真正开始阶段，收集来访者躯体、家庭、亲密关系、社会背景等各方面来访者信息，让来访者立体地呈现出来。并据此分析困扰来访者的症状、问题以及背后可能的原因和来访者一起探索可能的解决方法。第三个阶段是咨询的巩固与结束。使得来访者在咨询中获得的认知、习得的积极行为、产生的积极情绪和一些心理能力在咨询之外的情景中可以迁移并保留下来。

由于這个咨询个案前后只有两次咨询便脱落了，所以也没有很完整的咨询过程呈现，也正是因为脱落且不完整的咨询，让笔者重新反思学校心理咨询工作的局限，风险；学校心理老师在进行个案辅导的时候要格外严谨和小心，充分认识自己专业的适用范围，学校心理工作的职能范围，学校心理咨询工作的职业伦理范畴。在遇到疑似精神障碍、异常心理障碍、躯体疾病等个案时，一定要小心求证，综合判断，谨慎分析，一旦发现有上述超出学校心理咨询范畴的症状务必及时转介，迅速告知班主任、家长，校方备案，及时去专业医疗机构进一步确诊，以免贻误病情，耽误最佳治疗时间。1.本着对来访者负责的工作态度；2.保护学校心理工作者，同时也是学校心理工作者应该严格遵循的职业伦理规范和职业操守；3.从校方安全教育实际工作考虑，这都是很严重的一个隐患，也是急切的需要。

第一次咨询：初步评估与咨访合作关系的初步建立

1.任务：通过初步的接触，了解其主要信息并确立合作关系。由其班主任转介过来前来预约，确认其系自愿前来，简单介绍咨询的基本设置。

2.咨询会谈摘要：

辅导老师：你是否有过预约心理老师的经历？（封闭式提问技术）

来访者：没有。

辅导老师：我很高兴跟你在这里见面，心理咨询不是我们通常理解中的聊天，你告诉我你的困扰、问题，然后我告诉你怎么做，直接给你提意见并告知你具体的解决方案，我通常不轻易提意见。我会尽我所能去理解你的问题，倾听你的声音，关注你或正面或消极的情感，跟你一起探索你问题背后的原因和可能的解决方法。咨询过程中我们会遇到阻力，比如会有不期而遇的沉默，沉默意味着我们在探索、思考。这些都是合作中的自然情境呈现，请你坦然待之。我们在沟通的过程中，我会向你提问，你遇到不想说的问题，你可以直接告诉我，当然我也愿意与你一起探索背后的东西。另外我想跟你说的是，虽然我们在学校扮演的角色是明显得差异，学生和教师；但是我们在这个咨询关系中完全是对等的角色，人格上也是平等的（咨询设置）。

来访者：哦，这样的啊……我……

辅导老师：听你班主任说，你……（开放式提问技术）

来访者：我……我……我确实喜欢我们班上那个女孩子，对他……对他比较在意，关注多一些。

辅导老师：你感觉好吗？她给了你回应吗？（封闭式提问技术）

来访者：还好，有回应。她一开始没有表示什么，但是后来他态度有所转变，比较明确地表示了喜欢我。

辅导老师：我谈谈我的感受吧，你情绪有些低落，但是又很紧张，你能具体谈谈你紧张的原因吗？（具体化技术）

来访者：我平时不爱说话，周围同学总是喜欢在背后议论我，我很在意他人的看法，也不想开罪班上任何一个同学。

3.分析与总结

第一次咨询结束后，初步断定为该学生是性格内向、极度自卑引起的人际交往和适应问题，同时因为女生生交往的敏感性问题使得情况更趋复杂。

第二次咨询：进一步咨访合作

1.任务：第二周的咨询进一步帮来访者聚集问题，探索可能的问题解决思路与方法。

2.咨询会谈摘要：

辅导老师：你这一周状态……

来访者：嗯……还好……（语速极慢，声音颤抖不连续）。

辅导老师：班上同学还会议论你的事情吗？

来访者：现在好一些了，这周大不一样了，我有点受不了了，很痛苦，很难熬……

辅导老师：你班上同学议论你给你带来了巨大的困扰吗？

来访者：之前只是听到我班的同学经常在课间议论我的事情，现在好像班上很多同学都已经知道了我的情况。这不是让我忍受不了的，更主要的是，一直有个声音在不远处嘲笑我，说我，她不停地说，声音很大，我……（学生表情呆滞而痛苦，時而发出奇怪的呻吟声）

辅导老师：这样的遭遇你肯定特别难熬，你现在遭受的巨大痛苦也许他人很难理解（共情技术）。

来访者：她都知道，她全部知道，我的想法她都清清楚楚……

辅导老师：你内心的想法、感受都被那个人知道了？

来访者：嗯，是啊，她知道，而且一直在我耳边说，说的很大声……

辅导老师：声音现在还在吗？

来访者：在啊……刚刚我都听到了，一直出现，我晚上都很难睡觉……

辅导老师：那个声音持续多久了？

来访者：这一周都是这样……（来访者趴桌子上，伏案不起）

……（没有打断他）

辅导老师：那个声音你熟悉吗？能够辨认出来是谁吗？

来访者：很熟悉，是我美术培训机构的艺术总监，杨老师。

辅导老师：她说你什么？

来访者：她嘲笑我，说我很差劲，不会学习……（来访者再次表露痛苦的神情，思维、肢体动作迟缓、停滞感明显，趴桌子上，伏案不起）

辅导老师：我感觉你状态很不好，有些异常，你班主任很关心你，也担忧你的情况，很有必要去医院精神科就诊，让医生给你看看，具体是什么问题，你看可以吗？

来访者：不用啊，我感觉没有什么的，不用去看……

3.分析与转介

来访者出现明显的幻听、妄想症状，且自知力不完整，思维呆滞、被洞察感明显，有抑郁症状，精神症状明显，初步判定重度抑郁发作或者精神分裂早期症候群，该来访者已经不属于一般、严重心理问题，甚至超过严重心理问题的范畴。已经不属于学校心理咨询的范畴，应该尽快转介到专业的精神科或者心理治疗门诊机构。

四、咨询反思

1.咨询实操与信息收集

一次仅仅持续两次面谈的咨询很难说是完整的，最终的脱落也主要是因为超出学校心理咨询工作范畴而转介。但是，在具体的操作过程中也是有值得反思的地方。如在初次面谈中对来访者个人信息、人际交往、家庭背景、人格特征等方面的了解可以更加全面和深入，尤其是来访者自己提及到的与班级同学的“紧张”关系，和班级同学对她的持续议论，要深入了解更加具体的情况，反复去明确和验证是否涉及精神病性相关的幻觉症状，这样有利于咨询师识别、甄别来访者心理问题的性质和严重程度。

2.反思学校心理咨询工作的风险控制

第二次咨询结束后，立即联系其班主任，明确告知来访者系精神疾病和心理障碍方面的问题，应立即联系家长，尽快去医院就诊；并第一时间向德育处报告并备案登记。转介之后，来访者当天由其监护人陪同前往中山市第三人民医院精神科就诊，被诊断为精神分裂症早期。据了解来访者后期治疗情况，比较理想，因转介、就诊及时，用药得当，后期恢复效果明显。

从这一个咨询案例中深刻反思学校心理咨询工作的风险控制，具有其必要性、重要性和专业性。试想，如果没有及时识别来访者真正问题尤其是神经症、精神病性问题、以及各种心理障碍，其最终后果必然会贻误来访者的最佳就诊、治疗时机，大大增加来访者自伤、自杀风险，给学校心理工作者造成极大的职业危机和压力，如果没有及时识别来访者心理问题性质，最终导致极端事件发生，对学校心理工作者那将是毁灭性的职业灾难。另一方面，学校有责任保护学生的人生安全，保障在校学生的人生安全是德育工作和安全工作的重要内容。而对严重心理问题、可疑神经症、神经症、精神疾病的专业识别、及时甄别就显得尤其重要。

学校心理咨询工作的风险控制意在保护学生，保护心理工作者，保障学校的德育安全工作以避免极端事故的发生。

五、关于学校心理咨询工作的思考

1.心理老师要专注自己的专业技能，提升专业素养

专业的问题由专业的人来解决，心理咨询工作本身就是一项专业要求高又极具创造性的工作，不经需要深厚的理论知识作为支撑，而且往往更加需要咨询师具备一定的咨询、见习经验才能在具体的心理咨询工作中专业甄别，专业识别，少犯错误，不犯错误。

2.加紧建立校际间心理咨询朋辈督导与合作

学校心理教师群体的专业素养并不均衡；尤其是各个学校心理教师数量有限，少则一两个，多则三四个；其中还存在新教师这一个问题。新入职教师通常都是师范院校科班出身的具有理论知识的应届生，但是他们又往往缺乏咨询、见习经验，在严重心理问题、可疑神经症、神经症、重性精神疾病等的判断与识别方面缺乏必要的经验积累和实践依据。因此，为学校心理教师进行督导工作就显得尤为重要和迫切，而朋辈督导显然是最具可行性的督导方式。通过朋辈督导，讨论各自在咨询中遇到的难题，拿不准，切不中的地方进行合作分享式的讨论与剖析，不仅可以有效解决咨询中的难题、盲区，而且对于咨询

师的专业成长和专业素养的提高是大有裨益的。

3.建立学校心理工作者见习、实践的长效机制

通过心理咨询的实践培训、心理科、精神科的见习与脱产式实践等方式扎实有效地提升学校心理工作者在严重心理问题、可疑神经症、神经症、精神疾病的辨识甄别能力。实践上的见识是真正可以让心理工作者业务能力的蜕变。于此，学校应在经济上支持心理老师的学习和成长，教育局方面可以进行一些政策上的指向和资源上的整合，如将学校心理老师是否有过心理门诊，精神科的见习、学习经历作为心理教师考核与职称评定的必要条件；与当地的医院进行接洽与合作，为心理工作者见习、学习提供平台与更多的可能性。

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